一、服务需求
医院医保智能化审核信息化软件
1、建设背景
年6月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国办发〔〕55号，要求强化医保对医疗行为的监管。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
年1月国家医疗保障局发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿》政策明确通过降低准入门槛、扩大医保定点覆盖面来减少定点准入的阻力，但明确强化了事中监管和事后核查，明确了中止、终止协议的认定。违规成本远大于之前，对两定机构自身的精细化管理水平及合规运营提出要求。
另外，年1月15日国务院印发《医疗保障基金使用监督管理条例》（号文件）就医保基金的监管职责、预防与内控、监督检查、责任追究等作了明确规定。
因此，加强院内医保监管审查及自查自纠，势在必行，查处违规以及骗保行为如果仅仅依靠常规审核手段是很难及时发现的。必须借助先进的信息化手段，提高数据整合和处理能力，加强对医疗费用、医疗服务行为的监管和审查。
2、建设目标
2.1建设目标
以病人利益为导向，综合运用信息技术、大数据、统计学、经济管理等手段，形成有效的医保费用监控机制，逐步引导病人、医生、医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；医院信誉、知名度、管理水平。
2.2.1提高管理部门工作效率：
通过医保知识库和分析引擎系统能自动分析出违规行为和疑似违规行为，并通过各维度指标分析形成报表，帮助管理人员形成管理策略和管理依据。
2.2.2医院基金管理水平：
能在事前和事中提醒管理部门和业务人员违规行为和疑似违规行为，及时防止医保
基金的滥用、违规使用等。
2.2.3规范医疗服务机构和医务人员的诊疗行为：
通过系统规则自动化判断，在医疗业务发生的过程中及时提示给工作人员，避免恶意违规和由于工作疏忽带来拒付。
2.2.4完善医疗保险基金监督体系：
通过医保监管体系，医保办可以在事中实时查看到医务人员的医保规范执行情况，并对不恰当行为作出及时的纠正。
2.2建设效果
根据诊疗过程，实现事前提醒、事中干预、事后分析的全流程监管，同时实现实时监控医保基金合理化使用情况。利用医疗费用智能审核知识库、医疗费用实时监控、合理用药系统、医疗费用事后审核、异常住院行为判定、基金收支中长期预测、基金变动风险因子量化评估、短周期基金支出预测系统等技术手段针对限制用药、频繁就医、超高费用、超量用药、过度用药、不合理入院、分解住院等提供了针对性的监控手段。
2.2.1实现医务人员下处方/医嘱时提醒：
通过规则库、数据分析、数据检索引擎可以做事前控制医务人员的违规行为和提醒医务人员的可疑行为。
2.2.2实现医务人员下处方/医嘱后提醒：
通过规则库、数据分析、数据检索引擎，事中医务人员和管理人员可以审核医疗过程费用合理性。
2.2.3医保规则执行监控（医保管理部门）：
事中管理人员还能监控具体科室对医保政策执行情况，对违规行为做到及时纠正，医院的经济损失，对可疑行为做有效及时的提醒，医院的管理水平。
2.2.4管理部门分析历史数据：
事后的大数据分析，医院、科室、医务人员、管理人员对医保政策的执行情况和效果。
3、建设内容
依据现有的国家政策和行业特点，基于医疗机构现实需求进行建设实现院内全覆盖，全处方（医嘱）的医保实时监测，事前提醒、事中监控及事后分析系统，为药物的医保控费提供保障。系统涵盖了从数据采集，医保费用的前置提醒，事中监控，事后分析等，形成一个完整的监控管理闭环。
患者就医过程中产生的就诊信息，通过院内信息系统交换至医保风控平台，基于医保风控规则，覆盖全处方（医嘱）事前提醒、事中干预、事后分析功能。
3.1事前提醒
在患者就诊时，向医务人员实时提供参保人员近期的就诊记录、用药情况及其他需要向医务人员推送的信息。由制定对应的控费规则，通过规则库、数据分析、数据检索引擎对医务人员的违规行为进行控制，对医务人员的可疑行为进行提醒。
3.2事中干预
根据门诊/住院医师在诊疗各环节（就诊、录入诊断、开具每条明细、提交处方/医嘱）的情况，系统会提供不同的提示或提醒功能，辅助医师在政策范围内合理的开具处方/医嘱。
如医师在HIS系统开具单条处方或化验检查信息后，通过事前系统预置的规则和知识库，对单条明细进行审核，若不符合相关规定，则提示信息，针对单条明细的审核，建议的规则包括限工伤限生育、限就医方式、限单价、中药饮片单帖限克数、病种限用、禁忌症、限性别、限儿童、小儿等、医院类型、级别限用、药品限量（单次限量、一天限量、提前取药、频繁取药）、科室、医生限用等。
3.3结果分析
3.3.1审核结果统计
系统对所有单据进行预审，将所有单据的审核结果以科室为维度进行统计分析，包括：系统审核数、异常数量、异常占比、异常金额占比、异常人次、异常人次占比等指标。
通过图形化的展现让隐藏在后台运行的系统更透明、更直观清晰地展现给管理人员。通过图形化统计视图可以直观看出本院单据审核的月度趋势图。医院管理人员可根据统计的结果制定相应的监控规则，医院控费的效果。
3.3.2违规情况分析
根据审核结果，对医院内的不同审核主体，医生、科室等的医保费用违规、不合理使用情况进行数据挖掘、数据分析。
3.3.3规则违规统计
针对诊疗过程中违反某条规则明细的情况查看每条规则的违规情况，包括异常金额、异常人次，可以按科室、医生类别等维度汇总。
3.3.4违规单据统计
当处方/医嘱违反单据规则时，查看该单据的违规情况，包括异常金额、异常人次，可以按科室、医生类别等维度汇总。
3.3.5科室违规排名
统计违规的科室排名信息，可从多个指标查询（异常金额、涉及规则种类、异常单据数、医疗总费用等维度）。
3.3.6药品违规排名
统计违规药品的排名统计，可从多个指标查询药品违规排名信息（异常金额、涉及规则种类、异常单据数量、使用次数、违规次数、使用数量、违规数量、违规金额等维度）。
3.4医保监测
3.4.1医保智能实时审核
医院医保智能审核情况。对不同场景的诊疗行为进行全方位的监控，审核结果实时统计，异常情况即时干预，为医院管理部门提供智能、高效的可视化管理工具，促进规范医疗行为、提升医疗服务质量，帮助医疗机构提高综合管理水平。
3.4.2医保基金运行情况监控
医院医保基金运行情况。重点指标实时统计，监测结果实时展示，为监管部门提供了强有力的可视化管理工具，有效提升医保监管效率，保障医保基金安全运行。
3.5、自查自纠服务
医院自查自纠服务1次，包括病例检查、财务检查、病历及对应结算清单检查、医院资质检查、科室现场检查五大检查方向，全面覆盖收费、用药、检查检验、诊疗、
住院等重点监管内容。
4、医保基金智能风险审核系统功能要求：
医保基金智能风险审核系统依据现有的国家政策和行业特点，基于医疗机构现实需求进行建设实现院内全覆盖，全处方（医嘱）的医保实时监测，事前提醒、事中监控及事后分析系统，为药物的医保控费提供保障。系统应涵盖数据采集，医保费用的前置提醒，事中监控，事后分析等，形成一个完整的监控管理闭环。具体如下：
