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神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十二章
周围神经病理性疼痛特点及治疗
第一节三叉神经痛
一、概述
三叉神经痛（trigeminalneuralgia）分为原发性和继发性两类，原发性三叉神经痛指具有典型症状，而无神经系统体征和其他明确的器质性原因；继发性三叉神经痛指由肿瘤、炎症、外伤等原因所致的疼痛。
原发性三叉神经痛在中国的患病率约为18.2/1万人，多发生于成年及老年人，70%～80％发生于40岁以上，高峰年龄为50岁以上。女性略多，男女比例约为1:2到2:3。
一般认为三叉神经痛的病因有两种，一种是中枢性的功能异常，病因往往在三叉神经脊束核；另一种是周围神经的功能异常，通常认为在神经根。近年来的研究更多地集中在后者，认为初始的异常在三叉神经节，该机制强调三叉神经根的冲动传导异常，而该处正是血管压迫的公认位置，并推理血管压迫导致三叉神经根脱髓鞘，促使假突触形成。神经根压改变了粗的感觉纤维传入的冲动，这可能使三叉神经脊束核内的疼痛环路去抑制。新近有一种学说为联合性假说，认为在三叉神经脊束核内传导异常的基础上，血管对神经的压迫引起疼痛发作。
二、临床表现
1．疼痛部位三叉神经痛为面部三叉神经支配区的发作性疼痛：97％的患者为单侧疼痛，57％的单侧三叉神经痛部位在右侧。常累及三叉神经第二支和第三支支配区，第一支受累少见，小于5％。双侧三叉神经痛时，两侧常会累及相同的神经分支。
2．疼痛性质和特点常为剧烈电击样、针刺样、刀割样疼痛，呈发作性，从发作开始进展到峰值非常迅速，持续数秒至两分钟以内。起病初期，发作较少，间歇期长，随着病情的进展，发作逐渐频繁，间歇期缩短。在两次发作间期，患者相对无痛。
3．诱发因素需要触摸面部的日常活动，如刷牙、剃须和洗脸都会诱发三叉神经痛，说话和吃饭也可诱发疼痛。患者常有扳机点，多位于上下唇、鼻翼、眉弓等处，轻触扳机点可诱发疼痛。
4．其他特点原发性三叉神经痛患者神经系统查体常无阳性体。患者应进行头颅CT或MRI检查以除外桥小脑角肿瘤，3D-TOF-MRA可以清晰显示动脉与三叉神经的关系。
三、治疗
1．药物治疗卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物，对此药的快速反应基本上可确定临床诊断。主要副作用为眩晕、镇静、皮疹和白细胞下降。卡马西平无法控制患者的疼痛，或出现无法耐受的副作用时，可用奥卡西平、普瑞巴林或加巴喷丁。
2．三叉神经阻滞以局麻药和激素进行三叉神经阻滞是对药物治疗很好的辅助方法，它能迅速缓解疼痛。
3．三叉神经半月节毁损适用于药物治疗无效，无法耐受或不愿接受开颅手术治疗的患者。分为化学毁损（甘油、无水酒精、多柔比星等）、机械毁损（球囊压迫）和物理毁掼（射频消融）。
4．三叉神经根显微血管减压术年Dandy首次描述血管压迫三叉神经背根引起三叉神经痛，20世纪60年代Gardner发展了这种观点，报道了通过解除血管对三叉神经的压迫治疗三叉神经痛。年Jannette首先报道三叉神经显微血管减压术治疗三叉神经痛成功，术后疼痛消失，无感觉减退。从此，三叉神经显微血管减压术治疗三叉神经痛得到了广泛应用。该手术是原发性三叉神经痛的首选治疗方法，也是唯一能根治三叉神经痛的方法。
5．三叉神经感觉根部分切断术适用于三叉神经显微血管减压术后复发，或术中未见明确血管压迫神经的患者。
6．三叉神经放射外科治疗包括伽马刀和赛博刀，适用于药物治疗无效，无法耐受或不愿接受开颅手术治疗的患者，以及其他治疗后复发的患者。
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