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《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第五章
神经病理性疼痛的临床表现与诊断
第二节神经病理性疼痛的诊断
一、病史的采集与分析
详细真实的病史是正确诊断疾病的前提和基础。系统而重点地采集病史，对任何疾病的诊断都很有价值，尤其是对神经病理性疼痛的诊断，因为许多疾病根据病史就可以明确诊断，如三叉神经痛。采集神经病理性疼痛患者的病史，应在详细了解疾病的发生发展以及系统问诊的基础上，重点询问疼痛的特征，如疼痛的部位、程度、性质以及与体位的关系、影响因素、发作规律（持续时间、间隔时间、加重或缓解的因素）以及治疗经过和治疗效果等。
（一）发病原因或诱因
神经病理性疼痛的发生多有明确的原因或诱因，感染、创伤、代谢异常、化疗、手术、放射、神经*素、神经受压、炎症及肿瘤浸润、长期饮酒等均可以导致神经病理性疼痛的发生。如带状疱疹后神经痛是由水痘-带状疱疹病*感染引起，脊髓损伤后可导致中枢性神经病理性疼痛，截肢术后可导致幻肢痛，脊柱手术后可导致背部手术失败综合征（FailedBackSurgerySyn-drome，FBSS），服用异烟肼后可能引起异烟阱神经病等。再如甲状腺功能低下性神经病、放疗后神经痛、慢性肾衰竭性神经病、糖尿病周围神经病变以及感染性神经病等都有明确的病因。有些神经病理性疼痛的发作存在明确的诱因，如三叉神经痛患者常常在说话、刷牙、洗脸时诱发电击样剧痛，舌咽神经痛患者则因害怕疼痛发作而不敢吞咽。仔细询问可能的病因和诱因，对正确诊断神经病理性疼痛的类型非常重要。但也有一些神经病理性疼痛很堆询问到确切的病因，如三叉神经痛、肋间神经痛、多发性硬化、Tangier病（家族性α-脂蛋白缺乏症）、淀粉样变性神经病，痛性遗传性神经病、特发性纤维神经病等，需要查体及辅助检查来明确诊断。
（二）疼痛的部位
明确神经病理性疼痛的发生部位对其诊断非常重要，中枢性神经痛的疼痛区域与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部一致，如卒中后神经痛、脊髓损伤的患者感觉减退或感觉丧失的肢体为主诉疼痛的肢体。糖尿病神经病变可以累及任何神经，故疼痛部位因人而异。痛性糖尿病周围神经病变最常累及富含交感神经纤维的神经，如正中神经、尺神经、坐骨神经及腓神经等，患者常诉手套样或袜套样分布区的疼痛。糖尿病神经病变也可累及神经根，胸段神经很受累时，表现为胸痛；腰骸神经根受累时，表现为下肢痛，一般为单侧病损，也可双侧不对称。带状疱疹（后）神经痛疼痛分布于疱疹分布区域，多发生在胸部。三叉神经痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支在面部有明确的界限，多为单侧发病，少数患者双侧发病。甲状软骨、梨状窝、下颌角，以及耳部突发性、短暂性、剧烈的撕裂样电击样疼痛，多为迷走神经和喉上神经痛。咽部、扁桃体区域、同侧外耳道、耳后及下颌角处的疼痛常为舌咽神经痛。肋间神经痛表现为沿某一肋间神经走向的发作性刺痛或灼痛，以单侧单支为多见；疼痛范围局限于病变肋间神经分布区，常见于一侧5～9肋间。坐骨神经痛及其他下肢病理性神经痛多累及侧肢体沿神经根分布区的疼痛。复杂性区域疼痛综合征主要累及发生外伤或手术后的四肢，上肢常见。手术后神经病理性疼痛综合征部位多在手术区域。癌性神经病理性疼痛的疼痛部位与引起疼痛的原因有关，可发生在躯体的任何部位。肿瘤浸润臂丛可以引起持续加重的患侧肩臂痛和椎旁痛，腰骶丛受累表现为坐骨神经痛，脊髓受侵早期可以表现为根性疼痛，晚期可以引起受累平面以下的瘫痪。化疗导致的周围神经病引起的疼痛或者感觉异常主要在下肢或者上肢末端。由于放疗损伤神经、脊髓，导致臂丛、腰丛、髓丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死等也可以出现受累部位的进行性神经损害从而导致疼痛。
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