综述复发舌咽神经痛的再次伽玛刀放射外 [复制链接]

《StereotactiicFunctionalNeurosurgery》年8月18日在线发表美国新泽西utgersRobertWoodJohnsonMedicalSchool和宾州PennStateHealth,Hershey的JoelKaye,LekhajCDaggubati,SabrinaZeller,JamesMcInerney撰写的综述《复发舌咽神经痛的再次伽玛刀放射外科治疗：系统综述和我们最初的经验。RepeatGammaKnifeRadiosurgeryforRecurrentGlossopharyngealNeuralgia:ASystematicReviewandOurInitialExperience》（doi:10./.）。

背景

舌咽神经痛(GPN)是一种罕见的伴有使人衰弱的症状面部疼痛综合征。对于耐药性GPN，立体定向放射外科治疗(SRS)是一种新兴的治疗选择，具有良好的前景;然而，SRS治疗后的复发率相当高。我们报告一例因复发性GPN而再次接受SRS治疗的患者，随后维持了3年完全缓解疼痛。我们首次系统综述复发性GPN的再次SRS治疗。

概要

文献报道了12例GPN的再次SRS治疗(包括我们研究在内有13例研究)。在随访的患者中，83%(n=10)的患者在再次SRS治疗后5周内达到初始疼痛缓解;2例患者疼痛未得到缓解。在6个月时67%的和在12个月58%的患者达到了良好的疼痛反应(BNI-IIIb)。13例均以舌咽神经管（theglossopharyngealmeatus）为靶区。3例患者(23%)经历了放射副反应。5例患者(50%)在再次SRS治疗后平均14个月复发。2例患者(17%)需要额外的手术干预。在最后的随访中，75%(n=9)的患者有良好的疼痛结果。

关键信息

对于复发性GPN的治疗，虽然会增加放射副反应的风险，但再次SRS治疗可能是一种替代开颅手术的可行的选择。虽然受一小的队列的患者的限制，但有效的再次治疗的最佳预测因素可能是对初始SRS治疗有5个月的反应、最大剂量75Gy和以舌咽神经管为靶区。需要更大的前瞻性研究来更好地定义它的作用。

引言

舌咽神经神经痛(GPN)是一种罕见的面部疼痛综合征，以沿着舌咽神经(第九颅神经CNIX)分布的复发性阵发性发作的单侧休克样疼痛,通常涉及到同侧的耳朵,舌的基底,扁桃体窝,和/或下颌角下的区域。常见的触发诱因包括吞咽、咳嗽、说话和打哈欠。GPN最常见的原因是因冲击后窝血管，血管压迫舌咽神经，高分辨率MRI可识别。其他原因包括肿瘤、感染、动脉瘤、炎性疾病、Chiari畸形和Eagle综合征（茎突过长综合征）。GPN仅占面部疼痛综合征的一小部分，估计每年发病率为0.7/;它比三叉神经痛(TN)少约倍。

GPN的一线治疗是药物管理，通常使用抗惊厥药卡马西平或奥卡西平。其他抗惊厥药，包括加巴喷丁，也显示出益处。手术干预是保留针对那些有难治性症状的病人或那些不能耐受药物治疗的患者。开颅手术包括微血管减压术(MVD)和直接神经切断术(NS)。虽然这些选择，特别是MVD，经过测试和证明，通常能实现长期的疼痛缓解，但并发症和永久性损伤的风险并非微不足道。立体定向放射外科(SRS)已成为治疗GPN的一种很有前途的微创手术选择，尤其是对于不适合手术的患者，尽管相关文献仍然相对有限。尽管有希望，最近的一项系统综述报告称，在使用SRS治疗GPN后，最初疼痛反应良好的患者中，有41.7%随后出现症状复发。目前，对于SRS治疗后复发性GPN的处理尚无指南。对于难治性GPN的再次SRS仅在文献中被描述，其成功程度各不相同。在这里，我们介绍一例成功地通过再次SRS治疗复发性GPN的患者，并首次回顾再次SRS治疗复发性GPN的文献。

病例说明

一例58岁的患者来诊所就诊，有右侧口腔和喉咙后部出现间歇性严重的“刀割样”疼痛3个月的病史，疼痛向耳朵辐射，符合舌咽神经痛（GPN）。症状一次持续几秒钟，由刷牙、说话、咳嗽和打哈欠引起。影响区域没有创伤史，且对她的体检无显著异常。她最初使用卡马西平治疗，但1个月后，尽管疼痛有所改善，但由于难以忍受的副作用而停用。接着尝试加巴喷丁，但该药没有提供疼痛缓解。脑部MRI显示右侧PICA(小脑后下动脉）与右侧舌咽神经接触(图1)。患者在症状出现5个月后，通过伽玛刀进行SRS治疗。在神经脑池段（atthecisternalportionofthenerve）按%等剂量线给予80Gy(图2)。她的症状在治疗后3周内完全消失，但治疗9个月后疼痛复发。在她第一次SRS治疗14个月后，决定接受第二次SRS治疗。对她按%的等剂量线给予80Gy;这次的靶区更靠近舌咽神经的远端（moredistalalongtheglossopharyngealnerve）(图2)。术后5周，她的症状几乎完全缓解，并在接下来的3.5年保持完全缓解。在最近的随访中，她出现了轻微的症状复发，但频率和严重程度降低(BNIII)。她开始进行低剂量卡马西平的重新试验。

图1。治疗前T1对比增强轴位脑部MRI显示右侧舌咽神经与右侧小脑后下动脉（PICA）(箭头)接触。小脑后下动脉（PICA）从椎动脉分叉后，在尾部下降（caudaldescent）时压迫舌咽神经（CNIX），形成弯曲的颅袢(tortuouscranialloop)。

图2。在脑桥延髓连接处的舌咽神经（CNIX）出处(箭头)。以舌咽神经进入颈静脉孔之前的脑池段为最初的靶区(橙色圈)。以颈静脉孔中(箭头)的舌咽神经管内段位再次治疗的靶区(蓝色圆圈)。

方法

检索策略和纳入/排除标准

采用PubMed检索关键词“glossopharyngealneuralgiaANDradiosurgery（舌咽神经痛和放射外科治疗）”。入选标准为:全文、英文发表的重复SRS治疗GPN的队列、病例系列和病例报告。排除标准为:无全文(已发表的摘要)、非英语、未提及重复SRS治疗GPN的研究以及综述文章。在初步的标题/摘要筛选之后，我们审查了其余的全文出版物，并应用我们的纳入/排除标准来筛选那些将被纳入最终分析的出版物。然后对纳入的论文进行数据提取和进一步分析。在队列重叠的研究中，如果有必要为我们的数据集获取额外信息，我们从多个研究中提取患者数据。图3总结了我们的审查过程。

图3。重复SRS治疗复发性GPN的系统综述检索结果的PRISMA流程图。

评估标准

SRS的疼痛反应分类根据Barrow神经病学研究所(BNI)疼痛强度评分如下:BNII级(无药物治疗下无疼痛发作),BNIII级(无药物治疗下偶尔有疼痛发作),BNIIIIa级(持续使用药物下无疼痛发作),BNIIIIb级(药物可控制的偶尔发作的疼痛),BNIIV级(疼痛有改善,但不能用药物充分控制),或BNIV级(无疼痛缓解)。良好的疼痛反应被认为是BNII-IIIb级。复发被定义为在对SRS治疗有最初的积极反应后出现的新的疼痛发作。轻微复发是指不需要额外的外科手术干预，并能被病人很好地耐受。发生BNII-IIIb级到BNIIV-V级变化和/或需要额外手术干预的患者为重度复发。并发症的定义是指进行预先的干预下出现任何新的神经系统变化。

结果

最初和长期疼痛反应

共有6项研究纳入我们的分析，报告了12例独特的重复SRS治疗GPN的病例(7项研究，包括我们病例的13例;表1)。除Kano等人(n=5)外，个别患者水平数据也有报道。年龄和性别资料分别只有5例和8例报告。重复SRS治疗的中位年龄为65岁(范围为54岁-83岁)，50%为女性。首次SRS治疗后复发的中位时间为12个月(范围2-55个月)。第一次和第二次SRS治疗的平均持续时间为17个月(范围为7-90个月)。第二次SRS治疗的最大剂量为70-90Gy，对所有患者都以舌咽神经管或靠近舌咽神经管的神经脑池段远端为靶区（theglossopharyngealmeatusordistalcisternalsegmentofthenervenearthemeatus）。有一例患者在第二次SRS治疗后没有随访。其余12例患者(包括我们的病例)中，有10名(83%)在重复SRS治疗后5周(范围3-天)后达到初始疼痛缓解。有两例患者(17%)在重复SRS治疗后疼痛没有缓解(两例患者在首次SRS治疗后疼痛也没有缓解)。8例患者(67%)在重复SRS治疗6个月后出现良好的疼痛反应(BNII-III)，7例患者(58%)在重复SRS治疗1年后出现良好的疼痛反应。总共有9例患者(75%)在他们最后的随访中(范围12-50个月)有良好的疼痛反应。

表1目前报告的重复SRS治疗GPN病例的综合表。

并发症

3例患者(23%)在第二次治疗SRS后出现并发症。2例患者(17%)分别在第二次SRS治疗后5个月和8个月出现舌腭弓感觉迟钝（hypesthesiaofthepalatoglossalarch）。第三例患者在第二次SRS治疗后12个月出现咽部感觉迟钝（Pharyngealhypesthesia）。

复发和额外的治疗措施

在重复SRS治疗后疼痛缓解的患者中(n=10)，5(50%)例中位14个月(范围4-50个月)复发。3例为重度复发，2例为轻度复发。2例患者接受了额外的治疗;1例接受第三次SRS治疗，另1例接受两次经皮热凝治疗。在最后一次随访中，即在最后一次治疗后的16个月和24个月，两例患者都保持了完全的疼痛缓解。

讨论

药物难治性GPN的外科治疗包括开颅(微血管减压术MVD和神经切断术NS)和微创(SRS和经皮热凝)方法。虽然MVD仍是最常见和报道最多的手术方式，但SRS治疗正逐渐成为不能耐受开颅手术的患者的可行的选择。这一现象的出现在很大程度上是由于SRS成功治疗三叉神经痛（TN），因为这两种情况由于其相似的病理生理学、症状和治疗方式而经常被比较。需要开颅手术(MVD和NS)的开放性手术是最广泛被报道的，而MVD是目前有证据表明存在神经血管冲突的患者的首选手术。与SRS相比，MVD似乎产生更好的长期疼痛方面的效果，但它也有相当大的并发症风险，包括后组颅神经麻痹和脑脊液漏。在年，对例患者的系统综述中，84.7%的患者在MVD术后平均4.9年实现了长期无疼痛发作，并发症发生率为13.2%。在年对例患者的系统综述和荟萃分析中，90%的患者在MVD术后中位56个月完全长期疼痛缓解，并发症发生率为21%。在最近的另一个大型研究系列中，Xia等报道5年疼痛充分缓解率为92.5%，并发症率为16.2%。这些研究的复发率为3.7-7%。对于神经切断术（NS）,Lu等报道，在33个月的中位随访中，长期疼痛缓解率为96%，并发症率为15%。经皮热凝术（PTG）是一种微创手术，被提议用于癌症继发的GPN患者或不能耐受开颅手术的患者。它在三叉神经痛（TN）的治疗中取得了很好的成功，但由于GPN的邻近解剖结构复杂、风险高，使得它的治疗难度大得多。在历史上，它与包括呕吐反射减弱（diminishedgagreflex）、吞咽困难(dysphagia)和声带瘫痪(vocalcordparalysis)在内的高发生率的副作用有关，但现在大部分已经被淘汰。然而，1项系列研究最近报道了更有希望的结果。

相比之下，关于SRS治疗GPN的文献相对有限，主要是小的回顾性系列研究。然而，最近的两项系统综述更清晰地揭示了整个数据集，并提出了满意的疼痛结果和低的并发症风险。在年对42例患者的系统综述中，Spina等人报告，在中位随访23.5个月的期间内，78.6%的患者总体疼痛反应良好(BNII-III)，并发症发生率为4.7%。在年对64例患者的系统综述和荟萃分析中，Lu等人报告中位随访45个月，82%的患者的疼痛得到长期完全缓解，并发症率仅为1.5%。然而，有最初的SRS治疗反应后复发是相当常见的。Spina等人报道，41.6%的患者在接SRS治疗后23.5个月疼痛反应良好，之后疼痛复发。最近的两个系列报道复发率分别为58.8%和16.7%。虽然这些研究对复发的精确定义略有不同，但首次SRS成功后的综合复发率为44.1%(59例中的26例)。

对于初始SRS治疗后复发性GPN没有精确的治疗指南。在本例病例中，我们的病人接受再次SRS治疗，随后维持了3年完全疼痛缓解。再次SRS治疗GPN之前仅报道过12理，这显然非常有限，无法得出明确的结论。然而，使用三叉神经痛（TN）作为相关的比较因子，文献更加稳健。对于复发性TN，在2个大的研究系列中，重复SRS治疗1年可使74.1-87.8%的患者和5年可使44.2-46%的患者疼痛得到充分缓解。两项研究的作者均注意到，在第一次SRS治疗后疼痛控制良好的患者和在重复SRS后出现新的感觉功能障碍的患者出现了最好的反应。总体而言，文献表明，相比比初次SRS治疗后，重复SRS治疗TN后的结果相对较好，或更好；但其*性较高。最近由Patra等人进行的荟萃分析发现，重复SRS和MVD对于复发性TN在1年内产生足够的疼痛缓解(BNII-III)方面没有差异。

现有文献中关于重复SRS治疗GPN的研究有限，无法得出结论或进行比较;不过，初步数据中可能有宝贵的经验教训。对现有病例进行外推，对重复SRS治疗GPN疗效的初步预测可能基于首次SRS缓解的时间和给予的最大辐射剂量。Borius等人建议，当最初的SRS治疗有效至少12个月后，复发的情况下需要再次进行SRS。然而，根据我们的复习，可以采用5个月的较低阈值。在我们有数据中的9例患者中，6例患者在最初的SRS治疗后至少保持了5个月的疼痛缓解(范围为5-55个月)。其中，3例患者在最后的随访中，在重复SRS治疗后，疼痛得到了充分缓解，另外3例患者平均21.3个月(范围10-40个月)复发；2例为轻度复发。与之相反，首次SRS治疗后疼痛缓解5个月的3例患者，在重复SRS后平均只有1.3个月的缓解;其中两例没有得到任何缓解。此外，在我们的综述中，只有1例患者接受了最大剂量75Gy的治疗；她最初受照60Gy，再次治疗使用70Gy。在初次和再次SRS之后，她的表现都很差。这进一步支持了Leveque等人在后续研究中进一步确立的建议，即最大剂量75Gy[7],才能达到治疗GPN最好的结果。

另一个可能影响初次和再次SRS治疗GPN疗效的因素是靶区位置。两个最常见的靶区是在神经的脑池段部分(脑池段)和它的远末端靠近颈静脉孔处(舌咽神经管)。在早期SRS治疗GPN的研究中，Leveque等人认为以“舌咽神经管”为靶区比以脑池段为靶区有3个明显的优势;即，以舌咽神经管附近为靶区提供了一个良好的骨性CT标志，,减少脑干所受照射,并能更好地区分舌咽神经（CNIX）和迷走神经（CNX）。从那时起,相比以脑池段为靶区，以舌咽神经管为靶区一直受到推荐,且最近的文献表明能显著减少不佳的结果。在我们的病例中，在再次SRS治疗时，将靶区移到更远处可以产生更好的疼痛治疗的效果。

最后值得注意的是，有3例(23.1%)患者出现并发症。2例发生舌腭弓感觉减退，1例发生咽感觉减退。尽管样本量较小，但这一比率高于单次SRS治疗后的报告，因此重复SRS治疗可能增加放射副作用的风险。

这篇综述有一些重要的局限性。首先，由于治疗的新颖性，样本量相当小，限制了我们得出有意义结论的能力。此外，考虑到不同研究报告结果数据的异质性，很难进行彻底的比较分析。我们也只能从队列的一个子集中提取出完整的个性化患者数据。由于这些原因，没有进行荟萃分析，这导致了本综述的局限性。

结论

SRS是一种新兴的微创治疗耐药的舌咽神经痛（GPN）的方法，虽然早期疗效满意，但复发率仍高于其他干预治疗方法。对于SRS治疗GPN后复发的病例，在适当的条件下再次SRS治疗似乎是相对安全有效的。在这个篇综述，我们将我们的经验加到先前报道的12例病例中，以提高重复SRS治疗在复发性GPN中的作用。尽管队列很小，但前景看好，早期预测具有更高的疗效的因素是，初始治疗后持续5个月的反应和最大剂量75Gy。需要进行更大规模的前瞻性研究，以更准确地评估其疗效、适应证和安全性。

重复SRS对于复发性GPN是一种有效的手术干预的替代。