第期
据统计,约30%的成年人患有慢性疼痛。每3个门诊就诊病人中,就有2个人是伴有各种疼痛病证或症状的病人。全世界每天约万人忍受癌痛的折磨。我国至少有1亿以上的疼痛患者。世界卫生组织已经明确指出,急性疼痛是症状,慢性疼痛是疾病。临床上把具有以疼痛为主要症状的疾病称为疼痛性疾病,简称疼痛病。
中医所指的痛证是指因外感六淫邪气或内伤七情，或跌打损伤等不内外因所导致的以疼痛为主证的一种病证。疼痛是大多数患者共同的痛苦，也是医生面对的难题。“十病九痛”说明疼痛和多种疾病有密切的关系，很多疾病都伴随疼痛。《说文解字》：“痛，病也”，说明疼痛是一种疾病。
“针灸药”是中医治疗痛证的绝妙方法，主要包括子午流注手法、电针疗法、艾灸疗法、火罐疗法、放血疗法、穴位注射疗法、微针疗法、中药内服和外敷疗法的多种方法，内容丰富多彩，是中医的特色和优势之一。根据大量文献报道和临床观察，多种中医疗法结合运用的治疗效果要比单纯针灸或单纯中药治疗的效果更好，以其止痛效果快，作用稳定、持续时间长、几乎没有副作用为特点，受到广大群众的青睐。下面谈谈本人近几十年临床治疗痛症的心得体会，赐教于同道。
一、历代医家对痛证的代表性论述
《素问·举痛论》列举了十四种痛证，其性质除热留小肠为热痛外，余皆系阴寒所客，故《灵枢·终始》有“诸痛者，阴也”之说。
张仲景的《伤寒杂病论》，对疼痛有外感病及内伤病之分，有完备的理论方药治疗痛证。六经病痛证中，头痛有三阳头痛、厥阴头痛，太阴病多见腹痛，少阴病则以身痛为最。《金匮要略》论述内伤疼痛，如胸痹心痛证、虚证腹痛、瘀血腹痛、蛔厥腹痛、痛经、肠痈痛、胃肠腹痛等。
李东垣在《医学发明·泄可去闭》中创立“通则不痛，痛则不通”之说。
王好古《此事难知·痛随利减》提出“诸痛为实，痛随利减”之论，治疗实痛的肯綮在于“通利”二字。
张介宾提出“不荣则痛”之说，他在《质疑录》中强调“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”。
叶天士辨治诸痛，强调三要素：一是先寒热，继气血，又虚实为辨治纲要。二是内因七情及外感六淫之辨。内因七情之伤，必先脏腑而传达肌躯，外因六气之感，必先肌躯而后入于脏腑，在内者考内景图，在外者观经络图，即明确疼痛的脏腑经络定位。三是辨明证端，选择治法，调治立方。叶天士提出，应明确致病因素，诸如跌打闪挫、阴疽、内痈、积聚症瘕、蛔蛲症、疝、痹、痧胀、中恶腹痛，不可混治。强调内治要佐以针灸砭石为主，敷贴熨洗、按摩导引等外治之法。在内治方药中注重用引经药，通过经络使药达病所。体现了针药并用，针灸治其外，中药治其内的治痛思想。
二、痛证的病机
1、气血不通
气为血帅，血为气母，气行血行，气滞血瘀，气血不通可致疼痛。《素问·举痛论》指出：“寒气客则脉不通，脉不通则气因之则痛”。陈修园认为“痛则不通，气血壅滞也；通则不痛，气血调和也”。
2、营卫气伤
营行脉中个，气行脉外，营气濡养，卫气温煦，营卫失调则发生疼痛，如外感身痛、头痛。《素问·阴阳应象大论》云：“气伤痛”。
3、血脉虚涩
《素问·举痛论》“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。血液亏虚，影响心脉，心脉失养而致痛。张景岳《质疑录》中说：“肝血不足则为转挛，为角弓，为抽搐，为爪枯，为目眩，为头痛、为胁痛，为少腹痛，为疝痛诸症，凡此皆肝血不荣也”。
4、寒热不调
寒热失调，不能维持正常，就会发生疼痛，《素问·举痛论》“寒气客于经脉之中，与炅气相搏则脉满，满则痛而不可按也”。此为寒热不协调，不能维持阴平阳秘。
5、脉络蜷缩
病邪侵犯经脉或络脉，则脉络屈曲蜷缩，或拘急牵引，影响气血运行而产生疼痛，故《素问·举痛论》言“脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛，小络急引故痛”。
6、阴阳衰绝
阴阳偏盛偏衰，则出现病理变化，当病患达到衰竭程度则产生疼痛。《素问·举痛论》“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣”。
7、正邪相搏
正邪相搏则痛，《济生方》：“邪气搏正气，邪正交击，气闭于中焦，遂成心痛”。《证治准绳》也指出：“或问腹痛何由生，曰，邪正相搏是以作痛”。
三、痛证辨证
1.疼痛部位辨证
根据疼痛的部位，可知疼痛与脏腑经络的关系，因经络内联脏腑，外络肢节，太阳经行身之后，少阳经行身之侧，阳明经行于胸前；手三阳经行于上肢伸侧；手三阴经行于上肢屈侧；足三阳经行于下肢前、外、后侧；足三阴经行于下肢内侧。
前额头痛属阳明，颞头痛属少阳，枕部疼痛连及项背属太阳，颠顶头痛属厥阴。
上焦属心肺，中焦属脾胃，下焦属肾及膀胱，两胁属肝胆。
四肢也与脏腑有关，两腋属肝，两肘属心肺，两髀属脾，两膝属肾。
2.疼痛性质辨证
疼痛性质的辨证，主要分为虚实、寒热和气血三个方面；风邪、湿邪、痰瘀也较常见。
①辨虚实
实性疼痛：暴发性疼痛，疼痛剧烈，拒按，喜温，按则痛甚，固定不移，气粗脉实，休息仍不可缓解，痛在脏腑，多见气滞、寒凝与食滞。
虚性疼痛：隐隐作痛，绵绵不绝，疼痛喜按喜热，饥则痛甚，多为久病，气虚脉弱，痛无定处，攻之则加剧，痛在胁肋，痛连腰背，无胀无痛。
②辨寒热
寒邪盛之疼痛：气逆而胀满，身重，疼痛拒按，不思饮食，苔白腻，脉沉紧，为实寒证。虚寒之疼痛，恶寒喜暖，遇寒则加剧，倦态乏力，气短，喜按，疼痛时作时止，苔薄白，脉沉细，为虚寒证。
热盛之疼痛：恶热喜冷，痛处灼痛，痛而且胀，口渴欲饮，咽喉肿痛，大便干结，小便短赤，舌红苔*，脉数，为实热证。
虚热之疼痛，五心烦热，口干不欲饮，隐隐作痛，舌红苔少，脉细数为虚热证。
③辨气血
一般病在气分多为胀痛，时作时止，病无定处，走窜不定，发作时有形可见，疼痛缓解后便无形可见，疼痛昼重夜轻；一般病在血分则痛而硬满，痛有定处，痛不可移，持续性疼痛，疼痛昼轻夜重。
④湿邪疼痛：痛而重着，酸沉，痛处肿胀，喜温恶冷，病程缠绵，身体困重，头重如裹，胸脘满闷，腹泻便溏，脉濡滑。
⑤风邪疼痛：疼痛游走不定，呈抽掣样疼痛，反复发作，自汗恶风，脉浮数。
⑥虫痛：疼痛来去不定，时发时止，或隐隐作痛，或疼痛剧烈或呕吐腹泻。
疼痛辨证内容丰富，八钢辨证是辨证的总纲，脏腑辨证，经络辨证，气血津液辨证是基础，六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是疾病发展过程辨证。
四、痛证论治
痛证的辨证，《灵枢·经脉篇》针灸治疗总则：盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，菀陈则除之，不盛不虚以经取之。这一原则不仅适用于针灸针治疗，也适用于中药疗法。具体止痛法归纳如下：
①寒盛在表，温经散寒止痛；
②寒盛在里，温中散寒止痛；
③虚寒疼痛，扶正温中止痛；
④热郁疼痛，清热解郁止痛；
⑤气滞疼痛，行气导滞止痛；
⑥血瘀疼痛，通经活血止痛；
⑦肝郁疼痛，疏肝理气止痛；
⑧食滞脘痛，消食导滞止痛；
⑨风寒疼痛，祛风散寒止痛；
⑩风湿疼痛，燥湿祛风止痛；
⑾瘀血疼痛，活血化瘀止痛；
⑿痰瘀疼痛，祛痰利湿止痛。
五、痛证针药论治举隅
1、头痛
头痛是指因外感或内伤所致脉络绌急或失养，清窍不利而引起的以病人自觉头痛为主要表现的痛证。病位在头，以风、火、痰、湿、虚、瘀为主要致病因素，应辨证遣方用药。风寒用菊花茶调散，风热用芎芷石膏汤，太阳头痛用羌活胜湿汤，阳明头痛用玉女煎，少阳头痛用小柴胡汤，颠顶头痛用吴茱萸汤或肝阳上亢方，气血虚头痛用十全大补汤，头痛日久，虚实夹杂，寒热夹杂，用益气聪明汤。针灸基本方为头痛8针（百会、神庭、率谷、风池、外关）。前额痛加额中穴，侧头痛加太阳，悬颅，瘀血头痛加臂三焦。面痛用三叉8针（率谷、悬颅、四白、地仓、合谷、内庭）
医案：陈某，男，56岁，干部，海口籍。右面部反复剧痛三年，加重2个月而于年9月16日就诊。诊时见证：面部红润，体胖，右面部沿三叉神经走向呈刀割样疼痛，每次疼痛持续时间2-3分钟，多以咀嚼或刷牙时诱发。有明显的板机点，用手触之疼痛加重，难以忍受，舌质红苔*，脉沉弦。某医院诊为“三叉神经痛”。曾给予卡马西平，大伦丁等药治疗2个月未见明显改善。中医诊断：右三叉神经痛，以第1、2支为主。治法，取阳明经为主，手法用泻法。针灸处方：阳白，太阳，悬颅，下关，三间透合谷，内庭，均取右侧，通于脉冲电密波30分钟，针后于右阳白，下关，四白行直接无瘢痕灸5壮。每天1次。中药处方：芎芷石膏汤加减：桑叶10克，川芎15克，白芷10克，石膏30克，当归10克，菊花10克，白蒺藜10克，防风10克，甘草10克，三七5克，水煎服。每日1剂，复渣。经35天治疗后面部无疼痛，用手触之不痛。咀嚼，刷牙均未疼痛，停药针半年，未见复发。
（上）（未完待续）
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