神经查体新课上线这些年你的查体可能 [复制链接]

神经科临床工作中查体是必须掌握的基本功，我们每天都在查体，也在看别人查体或带教实习生查体，但你是否知道我们每天在做的查体也可能存在一些小错误。

对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上、下、鼻、颞（左右）4个方向；还要查左上、左下、右上、右下共8个方向。曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。

有的书上讲左右侧视牵引斜角不应超过70°，如果过度牵引，正常人的眼球也可出现持续时间短暂的所谓终末眼震（疲劳眼震），有的医生会将此作为病理性的。

国内某著名查体教学片强调检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处，调节反射时快速移动。其实这并不正确。

查了几本资料发现都强调让患者先注视远处，然后直接注视鼻根前方的近处，有的书上讲远处举例为远方的墙，应该至少有几米的样子，近处的距离不同的书不太一样。

有的说5-10cm，有的说6-12英寸（约15-30cm)，还有的说22cm。(资料为neurologicexamination和howtoexaminethenervoussystem）。

双眼向一侧外上方注视，检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位，临床工作中常发现总会触及患者白色巩膜部位。

关于角膜反射的检查，神经病学老前辈*克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述，他认为中国人眼睛小，其实做角膜反射时很容易碰到睫毛，他推荐可用吹气法，但在现在医疗环境下，看来很难实施，因为可能把唾液吹入病人眼中。

关于角膜反射，补充一点建议：检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签）。

另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼——这就不是角膜反射通路了。

检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？可能病人没听到也说听到了。

正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，问其声音在哪一边？

查胸锁乳突肌时，检查者施加对抗力的位置，有时我们会顺手把自己的手放在患者的下颌骨上对抗，看到一本查体书强调不应该这样做，因为这样有可能会损伤颞下颌关节，尤其有的患者颞下颌关节已经有问题，正确的做法是手放在颧骨上施力。

一定要明确患者感知的确实是痛觉，有的医生检查的时候问患者：“知道吗？”或者“扎你了吗？”，这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。一定要确认患者有没有感知到疼痛，并且不同的部位疼痛的程度是否一样。正确的方法，应该是问：什么感觉？

正确的做法应该是从两侧轻轻捏住患者的脚（手）趾（指），轻轻上下5°左右，正常人一般会很敏感，如果不行再扩大角度。直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。有的书上甚至讲应该先查第四脚趾，因为它在皮层的对应区域最小，不太敏感，有助于筛查病变。

有的查体书上讲髌阵挛应该先向下推动数次（7年制8年制临床诊断学），再维持适度的推力，有的人称踝阵挛也如此检查。

其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的，因此一次推动然后维持足够，同样参见(neurologicexamination和howtoexaminethenervoussystem）。

查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。

大家在查体中别忘了吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经→桥脑→面神经。

通常可见于肌萎缩侧索硬化、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。

丁香园特邀神经内科主任张丽芳（长治医学医院神经内科），通过19节课，全面解析各层次神经系统的解剖、检查方法及临床意义，同时结合临床病例以及阳性体征，把神经体格检查讲通讲透！

嗅觉异常的定位

课程标题

知识要点

第一章．意识障碍及高级皮质功能检查

1.意识障碍程度评定方法2.认知功能障碍检查方法

第二章．颅神经体格检查

第一节嗅神经体格检查

1.嗅神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义

第二节视神经体格检查（上篇、下篇）

2.视神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义

第三节动眼神经、滑车神经、外展神经体格检查（上篇、下篇）

1.动眼神经、滑车神经、外展神经的解剖要点；2.检查方法；3.临床意义

第四节三叉神经体格检查

1.三叉神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第五节面神经体格检查

1.面神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第六节蜗神经体格检查

1.蜗神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第七节前庭神经体格检查

1.前庭神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第八节舌咽神经、迷走神经体格检查

1.舌咽神经、迷走神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第九节副神经、舌下神经体格检查

1.副神经、舌下神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义

第三章．运动系统体格检查

第十节运动系统解剖结构

1.上运动神经元；2下运动神经元；3锥体外系；4小脑

第十一节肌容积、肌力、肌张力的体格检查

1.检查方法；2临床意义

第十二节共济运动、步态、不自主运动的体格检查

1．检查方法；2临床意义

第四章．感觉系统体格检查

第十三节感觉系统解剖结构

1.痛温觉传导通路；2触觉传导通路；3深感觉传导通路

第十四节浅感觉、深感觉、复合感觉的体格检查

1.检查方法；2.临床意义

第十五节反射、脑膜刺激征检查

1.浅反射、深反射、病理反射脑膜刺激征的检查方法；2临床意义

第十六节自主神经系统体格检查

1.解剖结构；2.检查方法；3临床意义

张丽芳，医学博士，教授，硕士生导师，长治医学医院神经内科主任，长治医学院精神卫生系主任。

从事神经病学临床、教学、科研工作24年。主要研究癫痫、神经肌肉疾病、睡眠障碍、脑血管疾病的诊治及预防。

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