乔兴茂
只要一个人还有所追求,他就没有老。直到后悔取代了梦想,他才算老。——美国演员巴里穆尔。
这么多年，看了好多有关丘脑的资料，也听了好多丘脑梗死的讲座，就是不敢写“丘脑”的话题。原因大家都知道丘脑的核团实在太多了，反正过一段时间不看书大多数我也就记不过来了，另外丘脑的传导束多，小小弹丸之地供血动脉多又不好记，丘脑梗死的症状多种多样，查房的时候讲着讲着有时候就把自己绕进去了。思考了很长时间，还是下定了决心和大家分享一下有关丘脑的方方面面，请高手指教。
一、丘脑解剖：
丘脑是一个对称性分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体。每侧丘脑约为cm×1.5cm。
在水平切面上，“Y”字型的内髓板将丘脑分为大核群，前核群、外侧核群、内侧核群。
前核群
内侧核群
外侧核群
我没有把核团们一一翻译出来，学有余力的同学们可以自行学习。在这个幸福的互联网时代，没有什么能挡住你们学习的步伐。重点看一下丘脑外侧核群，它是丘脑中最大的核团群，位于内髓板外侧，分背侧部、腹侧部两层，背侧部从前向后有背外侧核、后外侧核和枕核；腹侧部也有三个核团，即丘脑腹前核、丘脑腹中间核和丘脑腹后核，丘脑腹后核包括腹后外侧核和腹后内侧核。
二、丘脑纤维联系与功能：
1.前核群位于丘脑内髓板分叉部的前上方，为边缘系统的中继站，与下丘脑、乳头体及扣带回联系，与内脏活动有关。
2.内侧核群位于内髓板内侧，包括背内侧核和腹内侧核，内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢，亦与记忆功能和情感调节有关。.外侧核群位于内髓板外侧，分为背侧核群和腹侧核群两部分，其中腹侧核群包括：①腹前核：调节躯体运动；②腹外侧核：与锥体外系的运动协调有关。③腹后外侧核：传导躯体和四肢的感觉；④腹后内侧核：传导面部的感觉和味觉。
丘脑核团按进化先后分类：
1、非特异性投射核团（古丘脑）：中线核、板内核和网状核：
进化发生上最早，传入纤维主要来自脑干网状结构。传出纤维至下丘脑、纹状体和大脑皮质广泛区。
2、特异性中继核团（旧丘脑）：腹前核、腹外侧核和腹后核：
进化发生较晚；接受上行的特异性感觉传导束的纤维；传出纤维投射至特定的大脑皮质功能区。
、联络性核团（新丘脑）：前核、内侧核群和外侧核群背侧组：
进化发生上最晚最新；接受多方面的，特别是临近核团的纤维；传出纤维投射至大脑皮层不同的联络区。
脊髓上行传达的三大丘系：
1、脊髓丘系：躯干和四肢的浅感觉传导通路
痛、温觉和触觉又称浅感觉。此通路第1级神经元位于脊神经节（属假单极神经元），其周围突分布于躯干和四肢皮肤的痛、温和触觉感受器，中枢突经后根入脊髓灰质后角（第2级神经元）。更换神经元后发出纤维，先向对侧斜升1～2个脊髓节段，至对侧外侧索的前部和前索上升形成脊髓丘脑束，经脑干终于背侧丘脑腹后核（第级神经元）。更换神经元后发出的投射纤维经内囊后肢投射到中央后回的上2/部和中央旁小叶的后部。
2、三叉丘系：头面部的痛、温和触（粗）觉传导通路
第1级神经元的胞体位于三叉神经节内，其周围突构成三叉神经的感觉纤维，分布于头面部的痛、温和触觉感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥后终于三叉神经感觉核群（第2级神经元）。更换神经元后发出的纤维交叉至对侧，形成三叉丘系，伴内侧丘系上升，终于背侧丘脑的腹后核（第级神经元）。更换神经元后，发出的投射纤维经内囊后肢投射到中央后回的下1/部。
、内侧丘系：躯干和四肢的本体感觉传导通路
本体觉是指肌、腱和关节的位置觉、运动觉、振动觉，又称深感觉，该传导通路还传导皮肤的精细触觉。此通路由级神经元组成，第1级神经元（假单极神经元）的胞体位于神经节内，其周围突分布于肌、腱、关节及皮肤的感受器，中枢突进入脊髓同侧后索。其中来自第5胸节以下的纤维组成薄束，来自第4胸节以上的纤维组成楔束。两束上升至延髓分别终于薄束核和楔束核（第2级神经元）。在此更换神经元后，发出二级纤维，左右交叉，形成丘系交叉，交叉后的纤维在两侧上升称内侧丘系，经脑桥、中脑至背侧丘脑的腹后核（第级神经元）。在此更换神经元后发出投射纤维，经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回的上2/区和中央旁小叶的后部。头面部的本体感觉冲动一般认为通过三叉神经传入脑。
其他核团：
总结一下丘脑的功能：
1、嗅觉以外的所有感觉整合中枢；
2、完成粗略的感觉，但不能定位；
、腹前核和腹外侧核和运动有关；
4、丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或消失伴有偏身自发性疼痛和感觉过度。
三、丘脑的血供：
丘脑主要由四组动脉供血：
1、结节丘脑动脉；
2、丘脑旁中央动脉；
、丘脑膝状体动脉；
4、脉络丛后动脉。
丘脑结节动脉：
内侧前部、外侧前部
前核：1.向额叶的投射纤维---意志缺失
2.papez环路---记忆障碍
腹前核：向大脑皮层运动区投射纤维---言语运动障碍，躯体运动
内囊后肢：皮质脊髓束---对侧轻偏瘫
视束前部：视野缺损
丘脑穿通动脉（丘脑旁正中动脉）
板内核和中脑嘴网状结构---意识水平下降
内侧纵束---凝视麻痹
红核嘴侧---红核丘脑综合征（病灶侧小脑性共济失调，意向性震颤和舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍，通常不伴有偏瘫）
丘脑膝状体动脉
腹后外侧核---内侧丘系和脊髓丘脑束---纯感觉卒中
累及内囊后肢---感觉运动性卒中
腹后外侧核、腹后内侧核---丘脑综合征
脉络膜后动脉
丘脑枕，外侧膝状体，丘脑内侧核，僵核
四、丘脑梗死：
丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征，主要为对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍。丘脑不同供血血管受损可产生如下症状：1.丘脑前部梗死丘脑前部区域由丘脑结节动脉供血，该动脉起源于后交通动脉的中部1/处，该部位的梗死临床特征很明显，主要表现为严重和广泛的神经心理缺陷；早期可表现出不同程度的意识水平改变和沉默寡言，持续的人格变化则见于疾病的后期，包括时间和空间定位障碍、冷漠、缺乏自知力等，其他常见症状是顺行记忆障碍，以及伴有低频发音和构音障碍的失语症；2.丘脑旁正中区域梗死该部位由丘脑旁正中动脉（丘脑穿通动脉）供血，此动脉从PCA的P1段发出，该动脉的相关变异较多，根据不同起源部位可分为类?I型：丘脑旁正中动脉最常见的变异，血管起源双侧对称，双侧旁正中动脉均起源于相应PCA的P1段。?II型：这种变异双侧不对称，并且可分为两种亚型。IIa型双侧供血来源于同侧PCA；IIb型则是所谓的Percheron动脉，即旁正中动脉先从单侧PCA发出，随后分成两支，这个单一的动脉主干同时为双侧正中丘脑和中脑区域供血。?III型：这种变异也是双侧对称的，双侧PCA发出丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉中间有拱形血管连通。丘脑旁正中动脉梗死的症状取决于血管变异的类型，可能为单侧或双侧。对于单侧旁正中动脉梗死的患者，早期阶段主要表现为兴奋程度减弱和意识水平波动，可持续数小时至数天。长远上看，情绪和行为变化依然会出现，包括躁动、激越、迷失方向、冷漠等。左侧的梗死也可表现为语言功能障碍。
Percheron动脉闭塞引起的双侧丘脑梗死已得到人们充分认识。这种综合征相对少见，占所有缺血性卒中的7%，典型的症状共包括4点：
?警惕性障碍，如昏迷或木僵；
?明显的记忆障碍，难以产生新的记忆，常有虚构；
?本能和情绪的变化，一般伴有烦躁不安、冷漠或长期呈现不良情绪；
?垂直凝视麻痹，可能没有垂直扫视和追踪动作。
其他临床症状还包括如定向力障碍、意识混乱和无动性缄默症等。大多数患者的神经系统障碍和嗜睡可恢复，但认知缺陷和冷漠症状倾向于更为严重且持久。
Percheron动脉闭塞可分为4型：
①双侧丘脑旁正中区合并中脑梗死（4%）；
②双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑受累（8%）；
③双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部和中脑梗死（14%）；
④双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部梗死，无中脑受累（5%）。
双侧丘脑旁正中综合征的发病机制为栓塞和血栓形成，以栓塞所占比例最大，最常见栓塞为心源性栓塞，其他可为动脉源性或不明原因的栓塞。
.丘脑下外侧梗死丘脑下外侧动脉又称丘脑膝状体动脉，起源于PCA的P2分支，位于后交通动脉水平之后，由一组小动脉组成，为丘脑下外侧区域供血。丘脑下外侧动脉的梗死可导致丘脑综合征，最突出的特点是镇痛药不能缓解的剧烈疼痛可能和丘脑与皮层抑制的分离有关。丘脑疼痛多延迟发作，也可立即发作。大约80%该区域梗死的患者存在这种综合征；该综合征的其他症状还包括感觉丧失和四肢运动障碍。感觉障碍可涉及所有类型的感觉，但不一定全部出现在一名患者中。若患者同时出现感觉丧失和无力偏瘫的症状，则强烈提示丘脑综合征。
此外，患者发生纯感觉综合征（失去所有形式的感觉），特别是当症状累及面部和手臂时，也高度提示该部位的病变。一些纯感觉综合征患者也可能出现迟发性疼痛和/或感觉迟钝。
有学者描述了一种特殊的手部症状，患者的手部弯曲内旋，拇指藏在其他手指之下，被称为丘脑手，也是该部位梗死的特征性表现。目前该部位梗死的患者尚未出现更复杂的行为综合征，偶有语言障碍和失语的报道。
4.丘脑后部梗死该部位由脉络膜后动脉供血。脉络膜后动脉也来自PCA的P2段，同样是一组小血管组成。最常见的症状为象限盲（视野的四分之一缺损,并且以水平和垂直轴作为分界），可能伴有偏身感觉丧失，也可能存在皮质性失语和记忆障碍；脉络膜后动脉梗死的一项特征性表现为眼球运动障碍。除此之外，患者还可能表现为迟发性的复杂运动过度综合征，包括共济失调、震颤、肌张力障碍、肌阵挛和舞蹈病等预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
