局麻下的神经外科手术 [复制链接]

局麻下的神经外科手术

DinkoTonkovi?1,2,DanielaBandi?Pavlovi?1,2,RobertBaronica2,IgorVirag2,MartinaMikli?Bubli?2,Nata?aKova?2,Drvar?eljko2

1SchoolofMedicine,UniversityofZagreb;2UniversityHospitalZagreb,DepartmentofAnesthesiology,ReanimatologyandIntensivecare

原著作者：DinkoTonkovi?

编译者：张立钊，中国人民解放*联勤保障部队第九八〇医院神经外科，主治医师。

审校：齐洪武，中国人民解放*联勤保障部队第九八〇医院神经外科，副主任医师。

摘要

在神经外科手术过程中，确保最佳的脑灌注和氧合是至关重要的。尽管脑灌注有生理性的自动调节，但麻醉期间维持血流动力学稳定和良好的氧合是手术成功的关键。机械通气和麻醉药物支持的全身麻醉可提供良好的血流动力学条件，是大多数神经外科手术的首选。然而，全麻有时很难避免短暂的血压升高或下降，尤其是在剧烈疼痛或无疼痛刺激期间。这对于颅内压高和脑水肿的患者可能是有害的。通常需要改变麻醉深度或使用血管活性药物治疗以克服这种情况。另一方面，麻醉后迅速唤醒病人进行神经系统检查是很重要的。这就是为什么头皮和脊柱局部麻醉可以通过减少麻醉药物的作用降低疼痛刺激和血流动力学的变化而显示出有益的效果。此外，局部麻醉技术能很好地缓解术后疼痛，尤其是在脊柱手术。

关键词：

神经外科；局部麻醉；血流动力学稳定性；术后镇痛。

引言

在神经外科手术中，为避免危及脑灌注，保持血流动力学的稳定性、良好的氧合和通气是至关重要的。对于大多数神经外科手术而言，全身麻醉技术加上当前药物的全静脉控制输注可以成功地完成工作。然而，在神经外科手术中，由于头钉固定和开颅手术期间的高疼痛刺激期以及颅内病理修复过程中的低刺激期，疼痛强度可能会发生变化，这也会导致突然的血流动力学不稳定。维持血流动力学稳定性的常规治疗包括不同的血管活性药物，这些药物也可能损害脑灌注。广泛的脊柱外科手术会产生较强的疼痛刺激，尤其是术后可能会导致患者活动减少和增加应激反应，从而增加术后并发症，如血栓栓塞或肺炎。因为现代神经麻醉具有全面的神经监测功能和安全的神经保护麻醉剂，所以过去曾忽视局部麻醉，但是新的微创外科手术技术，如清醒开颅术，表明它仍然具有应用价值。局部麻醉虽然很少单独使用，但可以辅助增强镇痛作用，且对血流动力学的全身影响最小，同时还产生术后镇痛的额外益处，减少了全麻药物和阿片类药物的剂量，可使患者更快地苏醒。头皮阻滞麻醉是全麻开颅手术的一种有效和标准的辅助方法，具有操作简便，副作用少的特点。脊柱手术的局部麻醉技术各不相同。最常见的是在全身麻醉的基础上进行，以减少术后疼痛。最常用的方法是腰麻、鞘内注射阿片类药物和硬膜外麻醉导管用于术后镇痛。

局麻下开颅手术

与神经外科手术相关的头部感觉神经主要分布于前额和头皮。供应头皮的神经大部分是浅表的末端感觉分支，均位于皮下，因此使用浅表局部麻醉药物很容易将它们阻断，神经损伤和全身并发症的风险很低。前额和前头皮的神经支配来自于同侧的三叉神经，而后头皮的神经则由颅神经和脊神经支配。为了成功进行局部麻醉，最常见的是应阻断双侧神经。三叉神经及其分支（眼神经、上颌神经、下颌神经）支配前额和头皮。眼神经是三叉神经最小的分支，是一种感觉神经，从同侧的上眼睑、角膜、睫状体、虹膜、前额皮肤、眉毛、鼻子的皮肤等处通过额神经发出感觉，然后穿过眶上裂，最后形成眶上神经和滑车上神经。这两个分支为前额和前头皮提供感觉神经支配。上颌神经掌管从面部向上直至颧颊部隆起的面颊部区域感觉。下颌神经掌管从下唇和面下部、耳廓以及耳廓前方和上方头皮的感觉，亦即耳前的那一部分面部感觉。后头皮的大部分由来自第二颈神经（C2）后支的枕大神经支配，在头皮后侧，它进入皮下，行程低于上项线，毗邻枕动脉内侧。枕小神经起源于C2和C3的脊神经前支，负责耳后头皮的神经支配。

头皮阻滞

HarveyCushing和GeorgeCrile于20世纪初首先描述了将局部或区域麻醉药物与全身麻醉药物相结合实施开颅手术，对头皮进行局部麻醉药物浸润。自20世纪初，临床就已开始使用含有血管加压药的局部麻醉药物进行皮下浸润，以便在开颅术的皮肤切口中提供止血作用，Braun于年首次对此进行了报道。年，第一个双盲随机研究比较了局部麻醉0.5%布比卡因和生理盐水对头皮的效果。Hillman等发现布比卡因组具有更好的血流动力学稳定性。Girvin在年首次描述了头皮阻滞在清醒开颅术中的应用。尽管此后头皮阻滞在神经麻醉实践中被忽视，但由于其有益的血流动力学作用，它已被重新作为全身麻醉的补充应用于清醒开颅术、深部脑刺激术和立体定向放射外科手术。

技术说明

完全头皮阻滞包括阻断6条神经：眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、颧颞神经、枕大神经和枕小神经。眶上神经和滑车上神经在出眼眶时可被定位，阻滞眶上神经时，触摸到眶上切迹，沿眶上缘垂直于皮肤，距眶上孔内侧约1cm进针。当滑车上神经从眼眶内侧上行出现于眉弓上缘时可予阻断，也可被眶上神经阻滞时药物向内侧扩散所阻断。耳颞神经可在耳屏水平距耳前1～1.5cm处被阻断，阻滞麻醉穿刺时必须注意避免损伤耳颞神经前的颞浅动脉，进针前需触诊定位。在颧弓后部外侧，眶上缘水平可通过深层和浅层注药阻断颧颞神经。枕大神经的阻滞位点在枕外隆突与乳突连线中间、后正中线旁开2.5cm处，穿刺时必须注意避免损伤神经外侧的枕动脉。阻滞枕小神经的进针点位于枕大神经阻滞位点外侧2.5cm处的上项线上。前部开颅术建议的神经阻滞包括眶上、耳颞、滑车上和颧颞神经。后部开颅术建议的神经阻滞包括颧颞、枕大和枕小神经。神经阻滞可以在全身麻醉诱导后或患者清醒时进行。考虑到最大局麻药中*剂量，皮肤消*后，每个阻滞位点用2-5ml0.25-0.5%布比卡因浸润。在局部麻醉药浸润前和浸润过程中要细心抽吸有无回血，以避免意外的血管内注射。所有部位的注射深度约距皮肤表面1-1.5cm。

脊柱手术的局部麻醉技术

局部麻醉技术的另一个领域是应用于脊柱外科手术，虽然没有得到广泛的评估，但同样引人注目。脊柱手术很常见，其复杂性从微创、单节段减压到高度复杂、多节段扩大成形等。脊柱外科手术的麻醉学意义包括治疗罹患多种慢性心肺疾病并存的患者，这些疾病从持续时间、严重程度以及非生理性体位各不相同。长时间俯卧，双腿低于心脏水平可能导致相对血容量不足，并容易导致患者低血压。俯卧会对心血管生理产生不同的影响。最常见的是，由于重力导致胸腔内压力增加，导致心脏指数降低和左心室顺应性降低。由于腹部受压，腔静脉受压减少了静脉回流，造成静脉停滞，硬膜外静脉丛的压力升高，增加出血的风险。正确放置患者的垫子和手术托架，保持腹部不受压迫，确保正常的头部静脉回流并避免眼球受压，这一点非常重要。心血管和肺部疾病并存使患者更容易受到血流动力学恶化的影响。脊柱手术最常见的麻醉选择是全身麻醉。一个或两个节段的腰椎椎板切除术或椎间盘手术可采用单纯局部麻醉。由于良好的术后镇痛作用，局部麻醉可作为全身麻醉的有效补充。因为血栓栓塞事件和心肺并发症（心肌缺血、肺炎）的风险升高，脊柱手术后的术后镇痛非常重要。术后最常见的状况是持续应激反应、镇痛不足、脱水和卧床不动。

脊柱手术的局部麻醉技术

简单脊柱外科手术的局部麻醉技术包括标准的脊髓及硬膜外麻醉，鞘内注射阿片类药物和颈丛神经阻滞。脊髓麻醉是最常用的。考虑到所有标准禁忌证，在脊柱外科手术中必须谨慎使用局部麻醉，另外还应考虑到脊髓局部病理改变，并在手术前与外科医生讨论麻醉计划。由于俯卧位期间严重低血压的潜在危险以及将麻醉转换为全身麻醉的需要，因此事先评估和预见困难的气道管理计划是明智的。在文献中，虽然就脊柱手术的发病率和死亡率而言，局部麻醉与全身麻醉相比没有任何益处，但已有文献证明了局部麻醉的一些短期收益-例如控制高血压和心律失常、术后疼痛、术后恶心和呕吐以及满足麻醉后监护室管理的镇痛要求。

局部麻醉的优势主要见于术后镇痛。标准的硬膜外给予阿片类药物和局部麻醉药，或在手术过程中单次鞘内推注阿片类药物，术后镇痛效果良好。与静脉内患者自控镇痛相比，使用阿片类药物和/或局部麻醉药的持续硬膜外镇痛已被证明在主流脊柱手术后能提供更好的镇痛效果，并能减少患者对阿片类药物的需求。标准剂量方案已在临床应用，但硬膜外药物的最佳浓度、剂量和给药方法尚未确定。由于运动阻滞，硬膜外局部麻醉给药可能会影响术后神经功能评估，因此术前应与外科医生讨论给药方法，最好避免在某些可能需要术后进行快速神经功能评估的患者中使用。鞘内给药首选的阿片类药物是吗啡，剂量为10mcg/kg。由于存在阿片类药物副作用（呼吸抑制）的风险，建议成人最大剂量为0.4mg。如果要使用更高的剂量（体重大的患者最大剂量可达1mg），必须确保在重症监护室进行术后呼吸、心血管以及持续的监测。

颈椎手术后的疼痛可能会很严重，并影响患者的康复。颈丛神经阻滞局部麻醉是一种有效且安全的技术，可作为全身麻醉的补充，其具有更好的镇痛作用，并降低了阿片类药物的需求量，保持术中血流动力学稳定和缓解术后疼痛。尽管颈丛神经阻滞可作为单一的麻醉技术使用，但由于手术过程可能时间较长以及头部位置不舒适，临床甚少单一应用。通常在诱导全身麻醉之前补充颈椎神经丛阻滞，此时患者仍处于清醒状态。需要阻滞C2-C4神经。对于成功的颈丛神经阻滞，最好使用浅丛或中间穿刺技术，深丛阻滞可能会导致严重的并发症，因此最好避免。首先，重要的是要明确定位标志如下：胸锁乳突肌后缘、乳突、颈动脉和C6横突结节（Chassaignac结节）。要求患者抬头同时面向对侧，有助于识别胸锁乳突肌的后缘。找到体表标志后，最好用标识笔标记它们。然后进行术野无菌消*准备。浅丛、中间技术的注射部位均在胸锁乳突肌后缘的中段，大致在颈外静脉穿过肌肉的水平或Chassaignac结节的水平，那是神经向前散布的区域。对于浅丛阻滞，进针深度约为皮下0.5cm；对于中间阻滞，进针深度应低于颈阔肌以下1-1.5cm。注射时检查是否意外的血管内注射至关重要。第一次局部注射后，沿胸锁乳突肌后缘向上至乳突水平，末端至锁骨上方1cm，分针注射。典型的局部麻醉剂量（0.–0.5%布比卡因）最高为每个注射部位5ml。局部麻醉药物与2ml的肾上腺素（1:）结合使用，阻滞麻醉效果更好，并可减少全身副作用。可以通过调整麻醉剂量和避免血管内注射来减少包括全身*性在内的并发症。如果是神经内注射，在出现阻力后停止注射，即可避免神经损伤。超声引导下阻滞麻醉可避免血管内注射。在正常剂量（最多10-15ml的0.%布比卡因与肾上腺素）下，局部麻醉药吸收的血流动力学影响极小，且镇痛效果良好，可持续至术后8-12小时。

参考文献——略

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