三叉神经痛trigeminalneu [复制链接]

三叉神经痛是临床诊疗中最常见的一种面部疼痛。根据病因可将其分为原发性（特发性）TN及继发性（症状性）TN。继发性TN因三叉神经传导通路及其周围有器质性病变引起（如多发性硬化、肿瘤、带状疱疹）；原发性TN的病因和发病机制不明，治疗难度大，被称作“天下第一痛”，给患者生活质量带来了巨大影响。对于药物疗效不佳的TN患者，可采取微创介入治疗（半月神经节的射频热凝术、脉冲射频、球囊压迫、化学药物注射）、微血管减压术伽马刀照射等治疗措施。

微创介入技术通过物理、化学等方法作用于神经纤维及神经传导通路进而治疗疼痛。利用CT定位及神经导航系统能极大提高穿刺的有效性及安全性并减少并发症，适用于大多数患者。微创介入技术操作简单、疗效确切，目前已在国内外得到广泛应用。本文就常用的原发性TN微创介入技术进行综述，为临床提供参考。

68岁的刘阿姨，最近三年来被三叉神经痛折磨的死去活来，可是她却拒绝吃药，这是怎么回事儿呢？

事情要从三年说起：三年前的9月份，刘阿姨突然觉得鼻子周围有些疼痛，早晨起床时，感觉下巴右侧也开始麻木和隐隐作痛，一会就好了。可是在吃早饭时，一碗粥没喝完疼痛又发作了。而且持续了这样一个多月都不见好转。医院进行检查，医院说是鼻窦炎需要做手术治疗，随后刘阿姨听了医生的建议进行了手术治疗。本来想着这下就好了，可是天不遂人愿，不但鼻子疼痛没有治好，还引发了嘴角的疼痛，医生说是牙齿有病引起的，医院看牙科，县医院看牙的医生也说，必须把坏牙拔掉！结果是拔了第一个还痛，拔了第二个还是痛，而且越来越重，难以忍受。医院检查才确诊：是三叉神经痛病。可怜那两颗无辜的牙早早地下了岗！

国外文献报道TN的年发病率为3～5人/10万，患病率约为人/10万，大多数特发性病例在50岁以后起病，男女比例大约为1∶1.7，发病率与年龄呈正相关。三叉神经微血管压迫学说、三叉神经脱髓鞘学说、癫痫样神经痛学说被认为是原发性TN的主要发病机制。脱髓鞘病变可能引起异常冲动的产生，从而引起神经元间接触传递。介导轻触觉的纤维和涉及疼痛产生的神经元间接触交叉对话，是面部轻触觉刺激诱发疼痛发作的原因。典型的TN为电击样、刀割样疼痛，发作时疼痛剧烈，每次持续数秒到数分钟，间歇期常无任何症状。因说话、进食、洗脸等日常活动均可诱发疼痛，给患者生活质量带来了巨大影响。患者常常面容憔悴，在病程后期伴有焦虑、抑郁等精神异常甚至导致自杀，疾病负担重。

对于药物疗效不佳或不能耐受药物副作用的患者，MVD是最常用的外科治疗手段。MVD是以血管压迫学说为理论基础的病因治疗，手术使用垫片将责任血管与神经根隔离，减少神经受到刺激产生的疼痛信号。与其他治疗手段比较，MVD能保留正常的面部感觉和功能。文献报道其5年无痛率为73%，但并发症较多，11%的患者可发生无菌性脑膜炎，4%的患者发生严重不良事件（如脑脊液漏、脑梗死或血肿）。伽玛刀放射手术采用立体定向框架通过聚焦的伽马射线对神经进行损毁，可导致轴突变性和坏死。3年疼痛完全缓解约52%，面部感觉障碍发生率可达37%。

自年Sweet和Wepsic开创半月神经节射频热凝术（radiofrequencythermocoagulation,RFT）以来，经过近些年的发展，该技术已成熟应用于TN的治疗。相比于开颅手术，射频技术具有患者所受痛苦小、安全性高、术后并发症少、可重复治疗的优点。与此同时，影像学及电生理辅助定位极大提高了穿刺成功率，取得了更满意的疗效。根据射频部位可以分为外周神经和半月神经节射频，根据射频模式可分为RFT与脉冲射频（pulsedradiofrequency,PRF）。

2.1　RFT

RFT是通过高频电流的高温效应选择性地破坏Aδ、C类神经纤维、保留Aα、Aβ纤维而达到治疗疼痛且保留粗触觉效果。该方法属于微创技术、操作简单、疗效确切，适用于大多数患者，已成为治疗原发性TN的主要手段。临床上常采用Hartel前入路法穿刺卵圆孔到达半月神经节，在进针的过程中经过三叉神经的第Ⅲ支、第Ⅱ支和第Ⅰ支，通过测试阻抗及电刺激诱发疼痛，当复制出与平时疼痛发作区域一致时认为针尖的位置理想。近年来新的穿刺路径如侧方入路、经翼腭窝入路也有报道。采用CT定位、三维重建、立体定向、3D打印、神经导航等技术使穿刺更加安全，疗效更加可靠。RFT的疗效确切，即刻疼痛缓解率可达99%，长期随访复发率为11%~27%。邓毅勇等对例经CT定位半月神经节RFT治疗的TN患者进行10年随访，疼痛缓解有效率为84％。

RFT术后常见的并发症为麻木、感觉减退、咀嚼无力、角膜炎，90%的患者术后面部感觉会发生变化。角膜炎的发生多与第Ⅰ支相关。增加射频温度，面部感觉减退和麻木的发生率增加，因此不建议使用温度超过85℃。RFT温控参数没有统一的标准，多数疼痛医学中心将温度设定为80℃左右，射频时间为s左右，有报道65℃、70℃和75℃也可以有效缓解第Ⅱ、Ⅲ支疼痛。