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哈哈
第十五部分：
白
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从炎性致痛学说到慢性疼痛治疗（一）
从炎性致痛学说到慢性疼痛治疗
讲者：于金玲
录音整理：郭刚
（1）各位同仁，大家晚上好！首先感谢郭老师给我们提供这样的平台，让我们相互交流，相互学习，也感谢各位同仁的耐心等待，我今天跟大家分享的题目是从炎性致痛学说到慢性疼痛的治疗。
（2）那么我们饮水思源，首先和大家介绍一下无菌性炎症致痛学说的创始人宣蛰人先生，我们通常尊称他为宣老，宣老潜心研究人体的头颈背肩臂腰骶臀腿各个部位的疼痛四十八年，他是骨科学和创伤外科学的奠基人屠开元教授的学生，他带领的德系骨科不断前进的道路上付出了诸多的心血，医院的骨科主任，有非常高的权威性。
（3）宣老以多例的软组织松解术，多例的压痛点强刺激推拿手法，和多例的密集型银质针疗法为基础，在年创立了具有中国特色的中西医结合的软组织外科学，年美国名人传记协会授予二十世纪国际荣誉成就奖，世界终身成就金像奖，英国剑桥国际名人传记中授予了国际荣誉勋章。
（4）下面这个图片是宣老书上的第1页，宣老的一个题词，‘’要突破传统的束缚，以求取新知，既要有下地狱的精神，又要有殉道者的精神‘’，可以说软组织外科学的成长过程，每一次的抉择，每一次的发现，都体现出了宣老突破传统的束缚，求取新知的魅力。
（5）下面带大家来回顾一下宣老有关慢性疼痛炎症致痛学说的一些基础研究，宣老将椎管内外软组织松解手术中的例中取出的病变组织在光镜下做了一系列的观察，我们来回顾一下。
（6）那么我们首先看一下第1个图片，这个是椎管内的软组织损害的病理组织，他观察了82例的病人，第1个图片是有明显外伤史的双侧腰腿痛病例，硬脊膜外和神经根周围的结缔组织内，它是有具有不同程度的炎症病变，最多见的是结缔组织内的毛细血管的增生，还有炎性细胞的浸润，不规则的胶原纤维素，还有钙化灶。那么看一下图2，图2中是最管内的82例中的59例，这个是对*韧带的一个研究，*韧带在里面发现了胶原纤维的增生透明变性，排列紊乱，还有断裂。
（7）其中还有20例的病人合并了钙化灶，还有合并软骨化和不规则的瘢痕形成，这82例中的还有11例是对椎间盘的研究，发现了椎间盘组织的明显的纤维化增生，还有变性，还有肿胀，个别出现了钙化。
（8）那么宣老对椎管外软组织损害的病理组织学观察是62例的病人，也分别有不同的局部的炎症改变，这个图片显示的髂骨骨膜软组织与肌肉脂肪间的一个毛细血管，还有纤维组织的增生并有钙化。
（9）那么这个是比较严重的一个椎管内的炎症病例，是10例，他取材取的是神经根周围脂肪结缔组织，也叫做软组织黏连松解术，术中压迫神经根表面束条，那么在这个束条中发现，大多数的神经游离末梢它是正常的，轴突的话也是功能是基本上正常的，有部分的水肿不太明显，然后主要的病变是成纤维细胞处于活动状态，然后细胞内胞浆比较丰富，胞内弥散着着许多胶原糖原颗粒，还有丰富的粗面内质网，和粘液成分比较多，胶原纤维增生，部分胶原纤维变性。
（10）这个透明质酸分子的异常增加的话，它会导致结缔组织的粘弹性增加，这个我一会儿还要讲到这儿。
（11）那么看一下，刚才提到了一个束条的组织，刚开始我对这个组织也不是特别了解，最近看了一本书，上面有个图片关于这个这种组织的一种描述，可以更直观地理解这个束条组织，大家看一下这个图片，这是一个坐骨神经的一个解剖。
（12）较大的神经周围通常是由多层的致密疏松结缔组织，也叫做神经的外膜或者是神经的旁膜，和神经旁膜包绕，保护神经免受过度的牵拉，血管和神经周围筋膜正常延展性的丧失，和透明质酸分子的异常增加可能导致卡压综合征。
（13）那么我简单总结一下上面这些病理改变给我们带来的一些发现是什么，首先第一个是在这些光镜下电镜下，组织病理改变都是具有无菌性炎症，并炎症的那个病理特征，它也支持软组织无菌性炎症病理特征这个理论的一个假说，然后第二个就是发病机制，有急性损伤后遗或者是慢性劳损，这个取材的那个那个病人上面那个图片下面都有描述，然后再就是病变发生的部位，是有椎管内的还有椎管外的，然后第四个是病变发生的组织结构，主要是为脂肪结缔组织。
（14）还有就是最后一张图片，描述了一下神经神经组织功能，它是属于基本正常的，然后还有就是第六个就是病变部位存在的病理变化，可以总结以下几点：一个是弹性纤维和胶原纤维的增生，透明变性排列紊乱，或者是断裂，还就是瘢痕的形成，软骨的化身，钙化，还有成纤维细胞内糖原颗粒的增加，胞外细胞外的粘液样成分增多，其实这个细胞外液成分的增多，主要就是透明质酸，也就是结缔组织中基质的一个组成成分。
（15）我买的这本儿书是正版书，然后那个宣老的那些病理图片全都是黑白色的，他这个理论的研究，这个基础研究是一九七几年的研究，我想可能是那个年代还没有彩色相机吧。
（10）这个透明质酸分子的异常增加的话，它会导致结缔组织的粘弹性增加，这个我一会儿还要讲到这儿。
（11）那么看一下，刚才提到了一个束条的组织，刚开始我对这个组织也不是特别了解，最近看了一本书，上面有个图片关于这个这种组织的一种描述，可以更直观地理解这个束条组织，大家看一下这个图片，这是一个坐骨神经的一个解剖。
（12）较大的神经周围通常是由多层的致密疏松结缔组织，也叫做神经的外膜或者是神经的旁膜，和神经旁膜包绕，保护神经免受过度的牵拉，血管和神经周围筋膜正常延展性的丧失，和透明质酸分子的异常增加可能导致卡压综合征。
（13）那么我简单总结一下上面这些病理改变给我们带来的一些发现是什么，首先第一个是在这些光镜下电镜下，组织病理改变都是具有无菌性炎症，并炎症的那个病理特征，它也支持软组织无菌性炎症病理特征这个理论的一个假说，然后第二个就是发病机制，有急性损伤后遗或者是慢性劳损，这个取材的那个那个病人上面那个图片下面都有描述，然后再就是病变发生的部位，是有椎管内的还有椎管外的，然后第四个是病变发生的组织结构，主要是为脂肪结缔组织。
（14）还有就是最后一张图片，描述了一下神经神经组织功能，它是属于基本正常的，然后还有就是第六个就是病变部位存在的病理变化，可以总结以下几点：一个是弹性纤维和胶原纤维的增生，透明变性排列紊乱，或者是断裂，还就是瘢痕的形成，软骨的化身，钙化，还有成纤维细胞内糖原颗粒的增加，胞外细胞外的粘液样成分增多，其实这个细胞外液成分的增多，主要就是透明质酸，也就是结缔组织中基质的一个组成成分。
（15）我买的这本儿书是正版书，然后那个宣老的那些病理图片全都是黑白色的，他这个理论的研究，这个基础研究是一九七几年的研究，我想可能是那个年代还没有彩色相机吧。
（18）年宣老对周围神经，包括腕正中神经、肘尺神经，锁骨上臂丛神经等，还有就是年对腰神经根在手术中应用机械压迫刺激，然后让病人从感觉上分出痛、麻，不同的反应和传导部位。
（19）所以说，软组织外科学是在特定的历史条件和时代背景下，才能在中华大地上诞生和发展的，这个就是现在这样的实验，可能就是没有人会这样去做了。
（20）那么从这个实验中得出了一个什么样的结论呢？第一个就是正常的神经根急性受压，与周围神经是一样的，只会产生从麻木到麻癖的征象；第二个就是慢性渐增的压迫不容易引起神经的压迫现象，这个可以解释咱们现在很多的就是讨论有关神经逃逸的一个现象；那么第三个是神经根鞘膜外或硬膜外脂肪结缔组织，无菌性炎症病变的条件下，然后在存在急性机械压迫会引起麻感的同时，出现更为严重的疼痛，只有当椎管内外神经组织受鞘膜外脂肪结缔组织，无菌性炎症的化学刺激是才会引起疼痛。
（21）其实这个可以用一些生活现象来解释，比如说健康的坐骨神经，我们长期的就是较长时间的压迫或者牵拉，这些急性的刺激产生的是下肢的一个麻木的感觉，麻刺的感觉，而不是疼痛，比如说久坐，或者是久蹲之后，再就是咱们那个肘尖这个位置，肘尖的内侧有个尺神经沟，当这个尺神经沟受到一个碰击的时候，它会沿着这个尺神经分布区域的一个触电样的麻刺感，也不是疼痛的一个表现，这个我们可能大多数生活中都体验过这种感觉。
（22）那么这个有什么临床意义呢，首先临床中单纯的腰间盘突出，无渐增的一个慢性机器压迫刺激神经根产生的一些临床现象，我们就可以用这个理论来进行解释。比如说病人腰间盘有突出，但是没有什么临床表现，既不痛也不麻，这就说明神经根没有受到卡压，然后神经根周围也不存在这些炎症的刺激。第二个就是有麻无痛，就是有麻的话就说明有神经根的一个卡压，没有痛的话说明这个周围组织是没有炎症改变的。然后在就是有痛无麻，或者是既麻又痛，大家都可以进行一下推理。
（23）还有就是能够解释，先麻后痛，或者是先痛后麻这些临床表现，还能够对手术失败综合症存在的一些问题进行一些解释。
（24）也能够理解我们很多就是病人拍出的核磁片子，CT片子跟我们的临床症状不相符，疼痛部位压疼痛范围，跟这个间盘突出的位置不相符。
（25）所以能够更好的指导我们在治疗的时候要明确责任间盘，指导我们找到疼痛治疗的目标点，那么病变部位是在椎管内的话，我们要考虑是间盘的问题，*韧带，还是神经鞘膜，还有就是有没有卡压什么的。再就是椎管外的话，我们要考虑是那一层结缔组织出现了问题，涉及到哪一个肌肉，哪一条，那些肌群，还有炎症破坏的程度，还有就是其实这个是最常见的，就是椎管内外混合性的病人是最常见的。
（26）我们同时还要考虑，就是原发损害部位和继发损害部位的一个问题，再就是椎管内的间盘很多都是多个间盘突出，我们要考虑是哪一个间盘是责任间盘，总体来说，能在追求技术完美的同时，我们要掌握诊断的一些精确性，这个也是我们的一个诊疗的一个思路。
（27）大家对比一下这两个幻灯片，上面的是宣老的研究，也就是在炎症部位发现的一些细胞的一些改变，下面这个是一个结缔组织的一个构成的一个结结构图，我们发现就是这些炎症改变都是发生在结缔组织内，有这些细胞的参与，包括成纤维细胞、还有巨噬细胞、肥大细胞、还有成骨细胞、软骨细胞，还有就是跟肌腱活动有关的胶原纤维，胶原蛋白和弹性蛋白，还有就是基质，基质里面的主要成分就是粘多糖，粘多糖里我们就是主要的一个非常非常重要的一个成分，跟我们疼痛有关的就是透明质酸，在前面有提到过。
（28）那么我们先宏观的理解一下结缔组织，它是怎么样构成的，结缔组织它分为特有的结缔组织，还有固有的结缔组织，还有胚胎性的结缔组织，特有的结缔组织主要是脂肪组织，还有骨组织。那么固有的结缔组织，我们看一下这个图片，它包括疏松结缔组织，还要致密结缔组织，主要是有韧带、肌腱、腱膜，还有腱膜性筋膜，心外膜，还有就是主要是这些膜性结构。
未完待续
本文作者
于金玲
于金玲：疼痛科副主任
中国中西医结合学会疼痛学专业委员会银质针专业专家委员
医院冲击波学会青年委员
内蒙古医学会疼痛学分会委员
毕业于内蒙古科技大学包头医学院，医院疼痛科，医院，医院疼痛科，医院疼痛科培训学习，擅长慢性颈肩腰腿疼痛银质针治疗，难治性癌痛和三叉神经痛及带状疱疹神经痛微创介入治疗。
郭刚
现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。
来源：
丁香园论坛
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