《CanadianJournalofNeurologicalSciences》杂志年2月10日在线发表加拿大WangAP,SuryavanshiT,MarcucciM,等撰写的病例报道《（射波刀）立体定向放射治疗三叉神经痛后放射性坏死。Radiationnecrosisfollowingstereotacticradiosurgeryfortrigeminalneuralgia.》（doi:10./cjn..24.）。尤其是在中枢神经系统恶性肿瘤的治疗中，放射性坏死是证据充分的立体定向放射外科放射外科的并发症。然而，尚未知晓立体定向放射外科治疗三叉神经痛后的放射性坏死的发生率。我们报道一个罕见的案例，医院接受放射外科治疗三叉神经神经痛后，出现放射性坏死，最初被误诊为高级别胶质瘤。一例85岁的右利手男性，因胸痛和心肌酶升高被送进急诊室。他被诊断为心肌梗死，但因4个月前，他被诊断患有恶性疾病，是高级别胶质瘤而拒绝接受治疗，因生存时间有限，并没有接受介入治疗。随后在家里接受了姑息性治疗。患者既往有右侧难治性三叉神经痛病史。他最初表现为严重的刺痛，右侧面部疼痛，并持续使用卡马西平治疗后仍有症状。遂做出决定接受立体定向放射外科治疗。年4月，他接受了60Gy的射波刀放疗(放射外科治疗计划图像见图1)。主要照射右侧半月神经节前的三叉神经神经（therightpreganglionictrigeminalnerve），半月神经节(Gasserianganglion)受照14戈Gy。尽管他最初有轻微的患侧面部麻木，但反应是积极的。两年后，他的症状恶化，每天最多有15次疼痛发作。重复MRI检查未见明显异常。年12月，他接受了对右侧半月神经节的另外一次50Gy的照射(放射外科剂量计划图像见图1)，遗憾的是，出现右侧V1-3明显的面部麻木。他的疼痛继续续加重持，而不是断断续续的发作。年4月，患者出现构音障碍和右侧肢体无力;诊断为急性缺血性卒中。患者在急诊室有一定程度的改善，但没有注射过组织纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator）。MRI(图2)偶然显示右侧颞部FLAIR高信号。10个月后，在年3月MRI随访(图2)发现该区域有新的环形强化病灶。考虑到间隔发展（theintervaldevelopment），病人被诊断为高级别胶质瘤。此时，他的症状包括持续的右侧面部疼痛，右侧V1-3面部麻木，面部轻度下垂（mildfacialdroop）。诊断后几个月，病人因非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）出现在急诊室。患者因冠心病住院治疗。治疗小组(AW,TS,MM)对患者过去的病史、表现和影像学进行了全面审查。特别是，立体定向放射外科治疗右侧半月神经节的的病史，以及随后在颞叶中部的环形增强病变的演变，认为值得进一步探究。重复MRI显示颞部病变边缘间距窄（marginalintervaldecrease）的周边增强强化伴血管源性水肿。在这一点上，考虑有放射性坏死的可能性而不是高等级胶质瘤。患者拒绝所有的干预性措施，包括立体定向活检进行组织学诊断。为了更好地描述病变，研究人员采用了一种非侵袭性方法——磁共振波谱分析(MRS)(图2)。在MRS上，在异常对比增强的相关区域内n-乙酰-天冬氨酸(NAA)含量降低。(Cho)水平相对于同侧正常脑实质胆碱保持在正常范围内，将肌酸(Cr)水平作为参考标准。这些结果提示神经元活性下降，但细胞膜周转率未见明显升高，从而使得Cho/Cr比值相对保留，而感兴趣区域的Cho/NAA比值升高。虽然在放射性坏死中，NAA和Cho都有轻微的下降，但相对于高级别胶质瘤，Cho无明显增加。在与患者及其家属就放射性坏死与高级别胶质瘤的自然史进了深入讨论后，患者不再希望得到姑息性缓解(palliate），而是寻求对其持续胸痛的积极干预。在紧急情况下，他接受了经皮冠状动脉介入治疗，并安放了三个支架，从而解决了他的心脏症状。他在那周晚些时候出院回家。在两个月的随访中，患者由于幽闭恐怖症而拒绝进行重复的成像检查。患者临床表现良好，没有新的症状或检查结果提示他的神经系统疾病的进展。在7个月的随访中，他停用了地塞米松，没有其他症状。在实践中，临床医生经常面临着鉴别放射性坏死和肿瘤复发的难题。组织活检仍然是诊断的金标准;然而，根据病变位置、大小或患者因素，获得活检可能并非是一个选项。非侵袭性成像已成为区分放射性坏死与肿瘤的新方法。然而，仅MRI具有较低的特异性(33.4%)，通常不足以区分放射性坏死与肿瘤复发。一些研究比较了更先进的成像技术。Shah等发现SPECT的特异性最高(97.8%);同时MRS具有良好的敏感性(85.9%)和特异性(79.9%)。Zhang等人特别研究了MRS，发现代谢物比值Cho/NAA(敏感性88%;特异性86%)和Cho/Cr(敏感性83%;特异性83%)对区分放射性坏死与脑胶质瘤复发均有帮助。一篇文献综述确认了先前报道的一例立体定向放射外科治疗三叉神经痛后出现的放射性坏死。在Montoure等的报告中，病人在颞叶内侧出现环型强化病变前一年，接受过三叉神经痛的Tomo治疗(表1)。患者接受手术完全切除病变并根据组织学检查，最终诊断为放射性坏死。在比较这两例的情况时，注意到许多不同和相似之处。两例患者均接受立体定向放射外科治疗顽固性三叉神经痛。Montoure等的病例中，包括两次均分的共40Gy的Tomo治疗剂量；我们的患者接受了总共Gy的射波刀照射，间隔两年分成两次未分割的剂量；分析放射外科治疗方案，取决于具体位置，颞叶内侧第一次治疗高达5.5戈瑞，第二次治疗高达33Gy,发现疑似出现放射性坏死的区域可能在第一次治疗中接受了最低限度的照射，在第二次治疗中接受了最高11Gy的照射(图1)。两例患者均在1到2年内出现症状。MRI结果几乎相同。Montoure等的病例靠组织活学检得到诊断，而本文报道的病例是结合临床特征和放射影像学证据诊断的(MRI和MRS)。比较结果见表1。总之，放射性坏死是一种立体定向放射外科治疗的并发症，可表现为类似于其他病变，如高级别胶质瘤，在任何接受过中枢神经系统的放射治疗患者中进行识别都很重要。我们的报告强调认识这一罕见但重要的病变的重要性。图1上图年4月首次治疗时的放射外科剂量计划图像。根据具体位置，颞内侧受照5.5Gy。在(图2)可疑的放射性坏死区域，在这次治疗中受到的照射很少。下图:年12月第二次放射外科治疗时的剂量计划图像。根据具体位置，颞叶内侧受照33Gy。在(图2)可疑的放射性坏死区域，在这次治疗中受到的照射高达11Gy。图2左侧:年12月接受SRS治疗右侧半月神经节前5个月、治疗后16个月、治疗后27个月、和治疗后31个月的磁共振图像。右侧:年12月接受SRS治疗右侧半月神经节31个月后的磁共振波谱结果:(A)异常对比增强区。(B)正常脑实质。表1文献资料比较伽玛刀张南大夫