锁孔手术非常重要的一个方面是手术计划，尽管和大开颅手术相比，锁孔手术的操作技术要求简单些，但至少在初期阶段，比大开颅手术更为复杂。为此，我们主要选择那些简单的入路来练习锁孔手术，并强调使用内镜来观察这些区域。本文分享神外锁孔专栏第三期：乙状窦后入路、纵裂锁孔入路和枕下锁孔入路，感谢大家阅读。
往期回顾神外锁孔专栏
神经外科常见锁孔手术入路步骤（一）
神外锁孔专栏
神经外科常见锁孔手术入路步骤（二）
神经外科常见锁孔手术入路步骤（三）
---MichaelE.SughrueandCharlesTeo
编译：李玉呈，医院,神经外科，硕士；
审校：医院，神经外科，谭林琼。
1乙状窦后入路
乙状窦后锁孔入路与大多数神经外科医生都非常熟悉的标准入路相似。我们的经验是，如果表面没有肿瘤累及，几乎所有后颅窝腹侧、脑桥、或小脑侧面的病变，都可以通过小切口、最小限度的颅骨切除术来切除。
1基本步骤（图1）
体位是乙状窦后锁孔入路的关键点。病人仰卧，并挪至身体同侧床的边缘。千万不要抬高肩膀，因为这会造成此区域的锁孔入路更具有挑战性，并且限制了一些手术视角。头部抬高并尽颈部的柔嫩性可能转向对侧。若头部旋转不足，可以通过旋转床来达到要求的角度，以取代半侧卧位。
在影像学资料的指引下确定横窦和乙状窦的位置设计一个大小约2cm的骨瓣，恰好位于横窦-乙状窦移行处（治疗桥小脑角和颈静脉孔区病变），或稍低的位置（治疗Meckel腔或岩斜区病变）。形似一个懒“S”形切口或大致指向手术通道方向的直切口。这样自动牵开器的叶片或头皮拉钩与入路平行，就不会干扰手术。随后的软组织处理旨在最大限度地利用切口，要特别暴露星点和预期的横窦-乙状窦移行处。开颅的过程与典型的乙状窦后入路一样。值得注意的是：这个手术入路不熟练前，强制要求在确实看到横窦和乙状窦移行处后，才可以开骨瓣。此外，骨瓣的后方要足够大，否则在初期进入脑池时，很难环绕小脑外侧往前到达岩面的侧方。第13章进一步讨论了特殊情况下开颅如何精确定位。
“V”形切开硬脑膜，开口比传统入路小很多。进入脑池时，硬脑膜可以提供支撑保护，避免小脑向外突出。“V”形切开硬脑膜、基底朝前用于进入桥小脑角的入路；“V”形切开硬脑膜基底朝上，或两种“V”形切开同时使用，或“T”形切开硬脑膜，均可用于小脑上入路，如三叉神经和岩斜区。这是避免完全切开硬脑膜的好办法，剩余的硬脑膜能够提供额外的支持，有助于避免小脑外疝。
最初的硬膜内操作中，耐心是很重要的。因为小脑不会从这些小孔向外突出，得以有充足的时间缓慢引流脑脊液，松弛脑池。通常，我们会尝试直接靠近兴趣区；然而，如果引流不到脑脊液，我们就得转向下到枕大池，打开那里的蛛网膜引流脑脊液。在任何情况下，随着脑脊液的释放，我们总能得到足够的操作空间，根本不需要腰大池引流或扩大切口。
图1a-f乙状窦后锁孔入路的步骤。（a）病人仰卧，和头抬高、微屈并最大程度转向对侧。（b）小“S”形切口并拐向入路所指方向，以避免自动牵开器遮挡视野。（c）一个或两个小“V”形瓣打开硬脑膜。开口小以预防释放脑脊液时发生小脑向外疝出。这个病例，一个基底朝前的脑膜瓣用于到达桥小脑角。一个基底朝上的脑膜瓣用于小脑上入路，例如进入Meckel腔及岩尖部。如果两个手术通道都得用，那么两种硬脑膜瓣都要做，但我们建议不要打开后方的硬脑膜，因为后方的硬脑膜有助于保护小脑。（d）如图可见骨瓣的相对大小。继续扩大骨窗，直到暴露乙状窦和横窦（如需要）的边缘。（e）脑脊液缓慢释放后，这个入路可暴露后颅窝腹侧的神经血管结构。（f）缝合硬脑膜后的外观。
2.纵裂锁孔入路这些入路用途多，使用广泛，可用于治疗扣带回、第三脑室和侧脑室、松果体区、丘脑、尾状核、枕叶和额叶内侧的病变。
1基本技术图2
如何准确选择从什么位置、哪一侧作为入路很复杂，随后的章节中将详细讨论。手术侧朝下可以利用重力协助牵拉。但是我们发现大多数患者头部居中在避免中线迷失方面更实用。
中线旁、与上矢状窦平行的直切口。理想的骨瓣长且窄，长轴与上矢状窦平行。为躲避桥静脉，骨瓣的位置可以向不同的方向调整，最大限度地减少大脑凸面的暴露。术前做好准备，利用影像学指引选择合适的手术通道来避开大的静脉。骨瓣止于窦旁，不跨窦。
纵裂蛛网膜分离后，大脑逐渐松弛。小心不要顺着扣带沟入脑，因为扣带回往往彼此粘连，看起来会像胼胝体。一旦认出大脑前动脉、看到胼胝体，如果需要的话这才可以进行胼胝体切开。
图2a-c纵裂锁孔入路。（a）前纵裂入路的切口是直的、稍偏离中线。后纵裂入路遵循类似的逻辑（见第15章：顶盖和松果体区的锁孔手术）。（b，c）两例纵裂入路的骨瓣。理想情况下，这种骨瓣是窄的，略长，在遇到任何大的桥静脉时都可提供足够的操作空间。
3.枕下锁孔入路在这些患者中，我们的入路与传统的枕下入路并没有明显的不同，但它是为不需要暴露更多小脑的病例量身定制的。必要时可使用内窥镜协助此入路的可视化，而传统入路需要通过使用宽大的切口、切除小脑或大力牵拉来接近病变，例如向外侧扩大暴露到Luschka孔。
1旁正中枕下锁孔入路图3
这些小而偏离中线的入路，保留了中线的枕外嵴，能够有效解决单侧小脑半球病变。切口是稍偏离中线的直切口。如往常一样，脑表面的病变必须要暴露。对大多数小脑病变来说，这是一个给力的入路，只要计划好，就能最大限度地减少肌肉破坏，还能达到很多目标。
图3旁正中枕下锁孔入路。此图显示应用该入路到达一侧小脑半球的肿瘤。
2小脑蚓部锁孔入路
跨中线小骨瓣开颅的中线入路，包括切除枕外嵴，可以暴露小脑蚓部，不需要打开枕骨大孔或广泛分离颈部肌肉。中线直切口，颅骨切除范围始于枕外粗隆下、枕骨大孔上。对于这些小骨窗开颅的病例来说，我们喜好以一侧为基底、“C”形切开硬脑膜，这样的硬膜会比传统的“Y”形切开容易反折。
3膜髓帆锁孔入路图4
位于中线的纵行直切口，须向下延伸到颈部，使皮肤不阻碍向上的手术通道。颅骨切除包括打开枕骨大孔和C1。使用内窥镜时，通常可以完全保留C1的椎板。
膜髓帆锁孔入路是根据肿瘤的解剖量身定制的。把颅骨要打开的范围类比成一架梯子，对计划手术入路很有帮助。对所有病人来说，要进入第四脑室就必须要打开枕骨大孔，但不必要完全暴露小脑半球；当第四脑室病变的位置爬升，骨窗的上缘也要相应提高，这样才能容易到达第四脑室上部。第四脑室肿瘤是脑深部的病变，扩大切口、暴露更多的小脑半球通常是不必要的。
在这里，“C”形切开硬脑膜是有帮助的，因为它比“Y”形切开更容易反折。我们不回纳颅骨，还没有出现过后颅窝术后头痛综合征。在我们看来，应归功于小骨窗开颅。
图4a-e膜髓帆锁孔入路。（a）病人的体位。（b）稍向下“移位”的皮肤切口（见第8章锁孔手术治疗幕上中线肿瘤：原则8）。虚线所示从枕外粗隆至隆椎的中线。手术切口以枕骨大孔稍向下为中心，确保皮肤不阻碍自下而上的膜髓帆入路的手术通道。（c）软组织操作结束后，暴露了枕下一小部分和C1。（d）骨瓣很小，C1可以稍微咬薄些，但这个硬脑膜开口没必要切除C1后弓。（e）如图所示：“C”形切开硬脑膜，硬膜瓣翻向一侧。这里可以见到被节细胞胶质瘤扩张增粗的延髓。
本文节选自PrinciplesandPracticeofKeyholeBrainSurgery；
主编：CharlesTeo,AM,MBBS,FRACS；MichaelE.Sughrue,MD
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