ROSA神外周刊
北科-ROSA神外周刊第4期
神外前沿讯，近年来，神经外科、脊柱等手术机器人在国内外的迅速发展，为神经外科的精准手术起到了较大的推动作用。目前，手术机器人在国内多用于癫痫SEEG植入和脑深部电刺激（DBS）电极植入等领域。随着技术进步和经验的积累，神外手术机器人的应用领域也越来越广泛。
医院就是国内最早开拓机器人使用范围的单位之一。据了解，医院神经外科孙希炎教授团队，自年10月开始用机器人辅助手术，到现在一年多时间，已完成帕金森、活检等各种机器人辅助手术多例，手术数量在全国机器人辅助手术中并不算多，但却极大地拓宽了手术机器人的多种用途。
尤其值得一提的是，孙希炎教授团队率先在国内尝试了机器人辅助下的脑室腹腔分流手术，改变了人为徒手穿刺的种种弊端，为这个手术探索了一条新路。
近日，山东第一医院(医院)神经外科孙希炎教授就手术机器人的多种应用和精准治疗接受《神外前沿》新媒体的访谈。
以下是访谈的主要内容：
机器人辅助做脑室腹腔分流手术
常见的脑室腹腔分流，在手术机器人之前，我们都是徒手穿刺脑室。
脑室腹腔分流术体位要求头要偏向一侧，消*铺单后，医生的判断容易走偏，比如从枕角穿刺脑室时，要求分流管脑室端进入脑室内10厘米左右，这个时候如果判断不准，穿刺稍稍偏离了方向，会很容易出现穿刺方向偏离，造成分流管不能放到预订位置或脑脊液流出不畅等情况，甚至出现并发症，如穿刺血肿等。这时的解决办法是，我们充分利用自己的复合手术室，可以在头架固定以后，直接在手术床上做CT扫描，机器人相当于导航，可视化，一次植入就可以成功穿进，非常精准的放在预定的位置上，这是脑室端的难点。当把脑室端放好之后，剩下的手术变得很简单，相当于普通手术了。
现在，我们基本上用机器人辅助做脑室腹腔分流手术，手术一次成功。用机器人辅助做脑室端的植入手术，我们以前也没有查到比较好的相关文献资料和会议报告，我们现在做了一些机器人做脑室端植入的尝试，这在国医院之一。我们也在总结这方面的一些经验，积累一定数量的病例以后，再写这方面的经验总结和同行们进行交流。
脑室腹腔分流2例病例向上滑动阅览病例1脑室腹腔分流
1.利用头皮Marker扫描注册
2.图像三维重建,并做好穿刺计划
3.准确置入分流管
4.术后立即复查,了解置管位置及有无并发症。
病例2脑室腹腔分流
1.头皮Marker注册
2.CT扫描
3.图像重建及手术计划
4.手术室场景
5.术后复查
引进ROSA机器人和首例手术
我们开展机器人辅助手术是从年10月份开始的，第一例机器人辅助手术，也是山东省首例ROSA机器人辅助下帕金森脑脑起搏器（DBS）植入术。
我们是当年9月份引进的手术机器人ROSA，最初我们做了2例脑出血、1例活检，然后我们才用机器人辅助做一些高精度的手术，比如帕金森病DBS植入等等。手术效果，靶点准确性等都非常好。
自从我们科室引进手术机器人以来，我们原来所有帕金森和立体定向手术都全部用机器人辅助做手术了，手术机器人的精准性也得到验证，是不用怀疑的。
ROSA机器人的多种应用
之前，我们所有立体定向手术都是框架手术，自从有了手术机器人之后，基本上全部改用机器人辅助了。可以这样说，首先，手术机器人的精准性已得到验证，是不用怀疑的；其次，手术机器人的应用范围基本上包含了原来框架手术的治疗病种。
细分来说，ROSA机器人的多种应用包括这七方面:(1).ROSA机器人+DBS；(2).ROSA机器人+SEEG深部电极植入及频频毁损术；(3).ROSA机器人+脑组织活检/血肿排空/脓肿引流/VP分流管植入；(4).ROSA机器人+肿瘤间质内射频热凝/冷冻；(5).ROSA机器人+术中导航/功能区定位；(6).ROSA机器人+LITT(核磁引导下的组织间质激光消融)；(7).ROSA机器人+内镜手术等等。
1)机器人辅助下帕金森病DBS植入整体误差≤1毫米
我们手术机器人应用的第一大类是做帕金森病DBS植入，到目前一年多时间将近做了35例的机器人辅助下帕金森病DBS手术。
帕金森病DBS植入对精度要求非常高。我们通过这30多例的验证，手术机器人最后的整体系统误差就是电极植入后的误差都在1毫米之内。
2)机器人活检：多靶点优势明显
手术机器人应用的第二大类疾病是帕金森以外的其它神经外科工作，现在大部分都用机器人来完成，活检是其中之一。
我们用手术机器人做所有立体定向的颅内病变活检，这方法和原来的框架手术基本上差不多，但是手术机器人在多靶点的活检和之前的框架手术相比，无论在时间还是在精准等方面都有非常明显的优势。
一年多时间，我们用手术机器人辅助做活检将近20例。
3)扩大了机器人的治疗范围：脑干和小脑的血肿
原来用框架也可以做血肿穿刺，如基底节出血，脑室出血等，但是我们用手术机器人做血肿穿刺非常快；另外一方面，我们也用机器人辅助做了一部分脑干的血肿穿刺，如桥脑的血肿，出血量并不大，但是症状非常明显，这时如果用框架手术做穿刺，限制非常大，第一有死角，第二头框的宽度，阻挡手术进入的路径；即便克服这些难度，设法做有框架的手术，那时候的病人体位、框架位置等都是很别扭的，非常不方便。
这时候，无框架的手术机器人非常方便，基本上不存在这种问题，机械臂也没有死角，机器人的精度也能达到穿刺的要求。
在脑干出血和小脑的血肿等方面，我们扩大了手术机器人的治疗范围。现在，脑干和小脑的血肿，我们都可以用手术机器人穿刺。
脑干血肿穿刺引流术2例病例向上滑动阅览病例3脑干血肿穿刺引流术
1.术前影像
2.图像三维重建，并做好穿刺计划
3.术中
4.术后立即复查和验证
病例4脑干血肿穿刺引流术
1.利用头皮Marker扫描注册
2.图像重建和手术计划
3.手术室和术中处理
4.术后确定性验证
4)机器人应用之深部病灶：导航+微创手术
脑深部病灶，我们可以用机器人当导航来用。我们之前做深部病灶手术必须开一个大的切口；现在手术机器人很方便，在机器人注册、精准定位之后，我们做一个小的切口、骨窗，像锁孔手术一样，然后沿着机器人指引的路径和深部的方向，精准的把这个病灶切掉了，这样创伤也很小。因为切口非常小，真正做到精准和微创的把病治疗了。
小病灶术中导航1例病例向上滑动阅览病例5小病灶术中导航
小病灶术中导航1
小病灶术中导航2
小病灶术中导航3
小病灶术中导航4
小病灶术中导航5
6)未来开展机器人内镜手术
机器人辅助内镜技术，我们还少一个小模块，我们以后也要再加上内镜手术方面的模块，那时候才可以开展内镜手术。
内镜手术结合机器人，既可以做路径导航又把医生的双手解放出来，相当于机器人拿着内镜给医生导航，克服了以前内镜手术，要么一只手拿着内镜，一只手操作不方便，或者有时候助手给医生拿内镜，双方配合需要非常默契才行，所以，有机器人以后，医生双手解放出来，可以自由操作。
7)尝试手术机器人新方法：肿瘤间质内射频热凝/溶瘤
恶性脑肿瘤复发以后，手术没法再做了，放疗效果不好。我们可以利用机器人做瘤体内多靶点、多通道的射频热凝或溶瘤治疗。
我们也尝试做了几例病人，但是，从目前情况看，肿瘤间质内射频热凝/溶瘤的疗效并不是很满意，还有一些并发症，因为一旦射频热凝或溶瘤，其范围控制不好，会加重病人的水肿，所以，我们还在探索和做总结，看如何改进和提高，减少并发症。
3.机器人手术的进入门槛给年轻医生提个醒
医院开展机器人辅助手术，主要在于医生的掌握程度：第一，医生必须有立体定向手术操作的经验基础，最好是有立体定向手术基础的神经外科医生，熟练解剖结构，图像融合等等，有一支熟练、有经验的团队做手术机器人可能比较合适。
第二，熟练机器人的软件操作，术中只要计划路径设计好了，年轻医生做机器人辅助手术都很容易。机器人辅助手术看似比较简单，真正做好和熟练掌握也不容易。因为机器人比较固定化，一旦失误，可能有误伤，比如机械臂如果操作不当，可能造成包括夹持器的划伤或者碰伤，或者机械臂碰到其它地方，造成设备的精准度差等等，这都可能会出现的问题，所以操作要熟练，一定要按照机器人的操作规程操作。当然，机器人也有一些其它的机制，比如医生必须踩到踏板，然后再去点机器上的操作，这时机械臂才会移动，它是有双重保险的。
受访者简介孙希炎，现任山东第一医院(医院)神经外科副主任医师、教授、硕士生导师。
从事功能神经外科临床工作20余年，有丰富的救治各种类型颅脑损伤经验，长期致力于脑、脊髓肿瘤的显微手术治疗，擅长对脑立体定向术治疗颅内各种疾病。带领本专业同行在国内率先开展微电极导向立体定向手术（细胞刀）治疗帕金森病、原发性震颤、难治性精神病；微血管减压手术治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛；微创外科手术治疗顽固性癫痫、选择性脊神经后根切断微创手术治疗脑瘫等功能神经手术。对帕金森病、三叉神经痛、难治性癫痫、难治性精神病、脑瘫的诊疗具有非常丰富的临床经验。目前已开展上述手术数千例。
工作特色：1、帕金森病：应用微电极导向立体定向技术开展帕金森病扭转痉挛原发性震颤、难治性精神病（强迫症、精神分裂、躁狂症、抑郁症、双向情感障碍等）的微创手术治疗2、疼痛：应用神经电生理监测技术开展微血管减压对三叉神经痛和面肌痉挛、舌咽神经痛的外科治疗。在手术中判断手术后的疗效，为术中决定手术方式提供科学依据；并开展顽固性疼痛的立体定向手术；吗啡泵和脊髓电刺激手术。3、脑瘫：应用神经电刺激并结合多导联电生理技术，开展痉挛型脑瘫的功能性选择性后根外科手术(FSPR)治疗；克服了主观经验的缺陷，使手术切除后根的比例变得更科学、更客观、提高了手术的疗效、降低了手术的并发症，对成人脑瘫、外伤、肿瘤及血管病后遗症引起的痉挛瘫状态也取得了良好的治疗效果，在国内率先开展多学科合作的方式，建立程序化系统治疗方案避免了诊断和治疗的诸多问题和争议使治疗手段个体化，更有利于病人的治疗。4、癫痫：应用导视频脑电和PET检查结合MR综合评价手术指征，并采用术中脑电监测技术开展癫痫的外科治疗工作。
科研著作：发表学术论文20余篇，参编专著2部，获*队医疗成果奖数项。
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